刘俊强
（甘肃省白银市第三人民医院甘肃白银730799）
【摘要】目的：针对下呼吸道感染病原菌的分布及其耐药特征进行分析。方法：选择在过去一年间我院呼吸内科收治的252名下呼吸道感染患者作为研究对象，其中普通患者204例，重症患者48例。针对382份合格痰标本其进行细菌培养，鉴定菌株种类分布并检测药物敏感性。结果：在送检的382份待测标本中共分离出173株致病菌，检出率占45.3%。普通患者共130株，其中革兰阴性杆菌123株，占94.6%；重症患者共43株，其中革兰阴性杆菌34株，占79.1%。结论：呼吸内科下呼吸道感染以革兰阴性菌为主，分离病原菌耐药现象普遍存在，临床应重视病原学检查，加强病原菌耐药性监测，合理使用抗菌药物。
【关键词】呼吸内科；下呼吸道感染；革兰阴性杆菌；耐药性
【中图分类号】R378【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）31-0153-02
下呼吸道感染是目前最常见的高发率的感染性疾病之一，其严重威胁患者健康及生活质量。由于导致下呼吸道感染的病原菌种类较多，且临床症状表现相似，因此对患者进行积极的病原学检查尤为重要。近年来，由于抗菌药物的滥用，导致引起下呼吸道感染的主要病原菌菌谱以及病原菌对药物敏感性均发生了改变。因此，了解本院临床常见致病菌分布以及耐药性特点对于制定临床合理用药和经验用药具有指导性意义。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取过去一年间在我院呼吸内科进行治疗的下呼吸道感染并送检病原微生物细菌培养的252例患者为研究对象，其中男性185例，女性67例；年龄20～89岁，平均（48.5±12.6）岁。根据是否使用辅助通气分为普通患者及重症患者，其中普通患者204例，男性158例，女性46例；重症患者48例，男性27例，女性21例。患者主要病种包括急、慢性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺炎、支气管哮喘合并肺炎以及肺脓肿等。
1.2研究方法
（1）标本采集
采集患者清晨痰液，嘱患者在清洁口腔后，用力咳出气管深部痰液，以第二口痰为佳，痰液涂片镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、白细胞＞25个/低倍视野或鳞状上皮细胞：白细胞＜1:2.5为合格痰标本。无痰者则利用3%盐水雾化吸入诱导排痰，重症患者则利用一次性吸痰管或者纤维支气管镜吸取深部气管分泌物送检。共获得合格痰标本382份。
（2）病原菌培养鉴定及药敏试验
将标本经过处理后接种于血平板、嗜血杆菌选择性巧克力平板、沙保罗平板，于37℃5%的CO2温箱进行过夜培养24h左右，然后将培养的病原菌进行分离纯化，采用VITEK2Compact全自动微生物分析仪（法国梅里埃公司）进行鉴定及药敏分析，K-B纸片法做补充。VITEK2Compact配套的鉴定及药敏卡均来源于法国生物梅里埃公司，血平板、嗜血杆菌选择性巧克力平板、沙保罗平板均由法国生物梅里埃公司提供。
（3）质控菌株
使用标准菌株ATCC29213金黄色葡萄球菌、ATCC25922大肠埃希菌、ATCC27853铜绿假单胞菌做好室内质量控制。
1.3统计学方法
应用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，计数资料比较采用χ2检验比较，均以＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1不同类型患者下呼吸道感染患者病原菌分布情况
在送检的382份待测标本中，共分离出致病菌173株，阳性检出率占45.3%。普通患者共130株，其中革兰阴性杆菌123株，占94.6%，革兰阳性球菌2株，占1.5%，真菌5株，占3.8%；重症患者共43株，其中革兰阴性杆菌34株，占79.1%，革兰阳性球菌3株，占7.0%，真菌6株，占13.9%。普通患者和重症患者下呼吸道感染病原菌所占比例比较差异无统计学意义（χ2=2.258，P＞0.05）。
2.2不同类型患者病原菌分布情况
普通患者革兰阴性杆菌主要病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌，分别占43.8%、16.9%和10.0%；真菌感染主要为白假丝酵母菌，占3.8%。重症患者革兰阴性杆菌主要病原菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和嗜麦芽窄食单胞菌，分别占44.2%、13.9%和9.3%；真菌感染主要为白假丝酵母菌和热带假丝酵母菌，分别占11.6%和2.3%。
2.3常见细菌对抗菌药物的耐药性
革兰阴性杆菌中铜绿假单胞菌耐药性较高的药物为头孢曲松（96.8%）和哌拉西林（43.0%），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌耐药性较高的为阿莫西林（100%）及氨苄西林（100%）；革兰阳性菌耐药性较高的为苄青霉素（100%）、阿莫西林（100%）及环丙沙星（66.7%），此外其对阿奇霉素、红霉素、克林霉素、克拉霉素、四环素和庆大霉素也有较高的耐药性，高达50.0%。
3.讨论
有研究发现，革兰阴性菌是引起下呼吸道感染的主要致病菌，最高可达73%。本院过去一年间收治的下呼吸道感染患者的痰液以及灌洗液检测的病原菌主要以革兰阴性菌为主，约占90%。本研究与其他研究不同之处在于，重症患者感染真菌比例相对较高，因此其革兰阴性菌比例低于普通患者，但两者差异无统计学意义。在革兰阴性菌中，普通患者主要致病菌包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽寡养单胞菌和鲍曼不动杆菌，真菌以白假丝酵母菌为主。
研究发现，本院下呼吸道感染的病原菌均表现出很高的多重耐药性。其中革兰阴性菌对氨苄西林和头孢曲松耐药性较高，大肠埃希菌对抗生素的耐药程度较肺炎克雷伯菌严峻。肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌耐药性较高的为阿莫西林及氨苄西林（约96.4%）。此外，大肠埃希菌对喹诺酮类如环丙沙星耐药性也较高（约92.86%），而对含酶抑制剂类如哌拉西林/他唑巴坦及碳青霉烯类、头霉素类保持着较高的敏感性（达92%以上）。肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌对部分抗菌药物高耐药性可能是由于产ESBLs株的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌携带磺胺类、氨基糖苷类和喹诺酮类药物等多种耐药基因。鲍曼不动杆菌耐药性较高的药物包括氨曲南（87.5%）、环丙沙星（50.0%）。
本研究显示，约35%的铜绿假单胞菌检测出对头孢类、碳青霉烯类及喹诺酮类抗生素有较高的耐药性，而对阿米卡星保持着较高的敏感率（91.78%）。铜绿假单胞菌对多种药物耐药的机制主要为降低膜通透性和产生生物膜阻止药物进入，增加主动外排和产AmpCβ-内酰胺酶减少药物作用，而在喹诺酮耐药的铜绿假单胞菌中外排泵的高表达近50%，外排泵的高表达同时也提高了该菌对头孢吡肟等其他药物的耐药性，需要临床密切关注和采取相应措施减少其耐药性。喹诺酮类药物能够诱导细菌的外排作用，增加细菌耐药性，故应当减少其使用率。
综上所述，下呼吸道感染的主要病原菌以革兰阴性杆菌为主，其次为革兰阳性球菌、真菌。而普通患者和重症患者致病菌所占比例不尽相同，故尽量区别对待。临床上应当选择敏感性高的抗菌药物，根据细菌培养及药敏试验结果适当调整患者治疗方案，同时加强患者免疫支持治疗，做到避免盲目用药，减少广谱和可能导致细菌出现耐药的药物的使用。
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