大庆龙南医院163453
摘要：目的探讨前列腺增生症（BPH）经尿道等离子体双极电切加剜除术治疗的临床疗效。方法分析128例经尿道等离子体双极电切加剜除术治疗BPH患者的临床资料。结果手术过程顺利，手术时间40～130min，平均时间65min，切除前列腺组织重量15～80g，平均重量45g。无前列腺电切综合征（TURS）发生。3例继发术后出血再次电凝止血，有5例出现尿道外口狭窄，定期扩张后缓解。结论经尿道等离子体双极电切术加剜除术治疗前列腺增生具有出血少、手术时间短、并发症少、安全性高、疗效确切等优点。
关键词：前列腺增生；等离子体双极电切术；剜除术
随着我国人口的老龄化，BPH发病率呈现升高的趋势，是中老年男性最常见的泌尿系疾病之一。经尿道切除是治疗BPH主要方法，而经尿道前列腺等离子体双极电切加剜除术是近年在原来治疗前列腺增生汽化电切基础上发展的一项技术改进。相比于以前常用的汽化电切术，它表现为操作时间短、安全、创伤小、出血少、创面愈合快、疗效确切的特点。作者以2010年8月～2014年6月应用经尿道等离子体双极前列腺电切术（TUPKVP）加剜除术治疗BPH患者128例，疗效满意。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组共128例患者，年龄58～87岁，平均年龄72岁。病程6个月～10年，均有不同程度的排尿困难，术前留置尿管者有32例，合并膀胱结石12例，伴肾积水和肾功能不全者有18例，伴有高血压52例，冠心病22例，脑血栓形成后遗症12例，糖尿病21例。入院后行术前常规检查，口服特拉唑嗪胶囊、非那雄胺片，泌尿系感染者先控制感染，双肾输尿管积水者给予留置尿管，内科疾病请相关专业医生术前指导，必要时给予治疗，待病情稳定后再手术。
1.2手术方法采用英国佳乐等离子体双极电切镜，外鞘F26，30°观察镜，生理盐水持续冲洗，压力为灌注液瓶距膀胱60cm高，腰麻，截石位。进镜后观察膀胱各壁是否存在小梁、小房、输尿管口喷尿是否正常、后尿道及前列腺增生等情况，并确定精阜位置，测定膀胱颈至精阜距离。对合并有<2cm的单一膀胱结石，先改行钬激光碎石，并用ELLIC冲洗器冲洗出结石后行前列腺电切，本组8例>2cm或多发结石，先行前列腺电切，而后膀胱切开取石，留置膀胱造瘘管。本组4例电切时先切开精阜近端尿道黏膜，用电切环电凝找到外科包膜间隙，然后将增生腺体钝性向膀胱颈方向分离，同法将两侧叶增生腺体在前列腺尖部分别沿外科包膜剥离至前列腺前叶12点钟位，仅使中叶较少腺体与膀胱颈相连，防止剥离后增生的腺体掉入膀胱内，避免下一步切割困难，其余各叶均与膀胱脱离。在钝性剥离过程中，一方面电切粘连带，同时电凝出血部位，阻断供应增生腺体血管。最后在12点部快速自上而下，由浅入深地切除腺体组织，用Ellik冲洗器进行冲洗，最后在电切镜下检查有无残留的组织块和血块，尤其是前列腺窝内，若残留少许可以电切环勾住后取出，保证所有的组织块均被取出，避免术后阻塞尿管。留置F22三腔气囊尿管，其中膀胱内有小梁、小房存在较重，建议术中做膀胱造瘘。如果术后排尿顺利，残余尿量较少，可拔出膀胱造瘘管，否则延长带管时间，定期更换。术后冲洗膀胱2～3d，留置尿管5～7d。
2结果
手术时间40～130min，平均时间65min，切除前列腺组织重量15～80g，平均重量45g。无前列腺电切综合征发生。3例继发术后出血再次电凝止血，有5例出现尿道外口狭窄，定期扩张后缓解。术后1周内42例患者有终末轻微肉眼血尿，嘱多饮水，可自行消失。
3讨论
经尿道前列腺电切术创面凝固层原为1～3mm，止血效果差，术中出血不易控制，由于用葡萄糖注射液冲洗，手术时间长，易引起TURS[1]。TUPKVP利用生理盐水作为冲洗液，无TURS的发生，安全性好[2]。相对于传统单极电切汽化具有以下特点：①剜除术是沿外科包膜内钝性分离后再电切腺体，相当于开放手术剜除，所以增生腺体完整，切割准确，加上等离子电切不粘刀、操作方便，加快了切割速度。②腺体分离时血管以电凝止血，保证视野清晰。该系统具有识别增生腺体及包膜能力，减少切穿包膜的几率，而前列腺包膜完整阻止了穿孔引起的水中毒，减少术后的勃起功能障碍及周围组织脏器损伤。③6点处有精阜为标志，能准确切除前列腺尖部周围腺体，较好掌握位置。12点处解剖标志不明显，初学者掌握较困难，易损伤膀胱颈部。④等离子体对增生腺体与外科包膜存在不同的阻抗，识别能力强，切除腺体效率高，包膜切穿较低，确保了手术的安全性。⑤剜除术操作由远及近，视野宽阔可有效地辨认尿道外括约肌，避免切割前列腺尖部时误伤致尿失禁。⑥由于切割腺体是在循环的生理盐水中进行操作，降低了热穿透能力，减少了前列腺包膜及其外静脉丛，避免术中大出血。⑦等离子双极电切回路无需负极板，由于用等渗生理盐水冲洗，减少了术中电切综合征的发生，较好地避免电流对心脏电生理活动的影响。同时防止闭孔神经反射而导致膀胱壁的损伤，提高了手术的安全性。⑧明显减少膀胱冲洗，缩短了留置尿管的时间和住院天数。
关于术后出血，考虑如下因素：①术中止血不彻底，组织切除过深，穿透前列腺外科包膜，切开静脉窦，造成术后出血，往往与经验不足，操作不熟练有关。②术中切除组织吸出不净，堵塞尿管，导致膀胱过度充盈，使已经闭合的血管又重新出血。③残留的腺体容易造成尿流不畅，膀胱颈痉挛，促使膀胱壁不自主地收缩，导致腺窝创面出血。
腔内剜除法具有经尿道手术和开放良性前列腺增生腺体摘除术的共同优点[3]。由于将增生的腺体在包膜内完全切除，同时剥离过程提前阻断增生腺体的供血血管，保证了术野清晰，明显提高前列腺电切速度的同时避免尿道电切综合征的发生，减少出血、缩短恢复时间及增生腺体复发的可能性。
参考文献：
[1]孙星慧，吴卫真，林文洪，等.经尿道等离子体电切加剜除术治疗BPH（附230例报告）.临床泌尿外科杂志，2008，23（5）：370-371.
[2]刘定益，顾炯，王健，等.经尿道等离子双极电切术治疗前列腺增生.临床泌尿外科杂志，2005，20（5）：269-270.
[3]郑少波，刘春晓，徐亚文，等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用.中华泌尿外科杂志，2005，26（8）：558-560.