吉林省四平市中心医院药剂科136000
神经病理性疼痛是指由于中毒、缺血、外伤和机体代谢异常等因素引起的中枢或外周神经损伤或产生病变而引起的慢性疼痛，主要包括自发性疼痛、疼痛易感、痛敏和疼痛累积，一般呈慢性，可持续数天或数周，这类疼痛对阿片类药和非甾体类抗炎药反应较差。加巴喷丁是一种新型抗癫痫药，其结构类似于神经抑制性递质γ-氨基丁酸，2006年欧洲神经病学会联盟提出药物治疗神经痛指南确定加巴喷丁作为治疗带状疱疹后神经痛的一线药物。目前加巴喷丁主要用于治疗糖尿病性神经痛、带状疱疹后神经痛、偏头痛、三叉神经痛、头痛综合征等。阿米替林为三环类抗抑郁药，具有止痛、镇静、抗抑郁的作用。本研究宗旨在观察加巴喷丁及阿米替林联合应用在治疗神经科常见病理性疼痛方面的疗效及安全性。
一、资料与方法
1一般资料
我们选取神经科患者计73例，其中带状疱疹后神经痛18例（累及肋间神经10例，三叉神经4例，臂丛神经3例，面神经1例），三叉神经痛12例（原发性8例，继发性4例），丘脑痛11例，偏头痛9例，头痛综合征15例，糖尿病痛性神经病变8例。男38例，女34例，年龄22~76岁，平均（45.3±2.5）岁，病程为1个月~10年。
2治疗方法
加巴喷丁胶囊（规格：300mg/粒，生产批号：H2005027，江苏恒瑞医药股份有限公司）第1天晚上口服300mg，第2天600mg分2次口服，第3天0.9g分3次口服，效果不佳者，可逐渐加量至每日1800mg，直到患者疼痛缓解或出现不能耐受的副作用，最高剂量不超过每日2400mg。治疗同时给予盐酸阿米替林（规格：25mg/片，生产批号：H31020873，上海华氏制药有限公司）25mg，日3次口服，疗程4周，同时观察药物不良反应及副作用。补救用药：双氯芬酸钠缓释片在加巴喷丁胶囊加量至1800mg后效果不佳时使用。
3疗效判断标准
采用视觉模拟评分，参考评分标准：0~1，无疼痛症状；2~4，轻度疼痛，不影响日常活动；5~7，中度疼痛，发作时影响日常活动；8~10，重度疼痛，发作时必须卧床。VAS下降>80%为显着有效，20%~80%为有效，<20%为无效，VAS上升则为恶化，临床治愈率为显着有效率与有效率之和。
4不良反应观察
对用药前后出现的不良反应进行观察并记录，包括嗜睡、头昏、恶心呕吐、共济失调、乏力、口干、体重增加、皮疹等。
二、结果
1治疗前后各组疾病VAS评分变化
加巴喷丁及阿米替林治疗后各组疾病VAS评分均较治疗前明显下降。
2治疗效果
加巴喷丁及阿米替林联合应用4周后，对带状疱疹后神经痛及头痛综合征效果最好，临床治愈率在81%以上，对偏头痛、丘脑痛、糖尿病病性神经病变较好，治愈率在76%左右，对三叉神经痛效果稍差，治愈率为66.7%。
3不良反应
主要不良反应及发生率：嗜睡16例（22.3%）、眩晕8例（11.2%）、恶心呕吐4例（5.5%）、共济失调13例（18.1%）、口干9例（12.5%）、乏力7例（9.7%），未出现惊厥及体重增加的情况。其中出现严重不良反应为皮疹1例、严重嗜睡不能耐受1例，给予补救及对症处理后病情好转，其余患者都能耐受，不影响日常生活，不需特殊处理。
三、讨论
目前治疗神经病理性疼痛多采用抗惊厥药、阿片类受体药和抗抑郁药治疗，但大多数对大部分患者无效或只能适度缓解疼痛症状，且引起不良反应较大，因此限制了此类药物的应用。研究显示，加巴喷丁可减轻神经病理性疼痛，不良反应较轻，但对50%以上的疼痛患者缓解率仍不高，仅为27.6%~33.2%，本研究联合加巴喷丁及阿米替林治疗神经病理性疼痛，效果良好，治疗前后VAS下降明显（P<0.05），同时临床治愈率明显提高，在64%以上。
加巴喷丁治疗神经病理性疼痛的作用机制尚不完全明确，其治疗神经病理性疼痛的机制可能为以下几点：
(1)直接与突触前膜N-甲基-D-天冬氨酸受体结合，从而抑制其活性，发挥镇痛作用；
（2）与背根神经节L型电压依赖性钙通道的α2δ亚单位结合，抑制钙通道开放而减少钙内流，进而抑制兴奋性氨基酸和去甲肾上腺素的释放；有研究发现加巴喷丁作用的主要靶通道是N型钙通道，它通过影响钙通道的失活特性来抑制钙电流，推测N型钙通道可能是治疗神经病理性疼痛的特异性靶点；
（3）可促进钾通道的开放，导致敏感神经元去极化，从而减轻疼痛；
（4）电生理研究显示加巴喷丁可抑制脊髓背角浅层的谷氨酸能神经元的兴奋性作用，从而减弱神经元敏化。阿米替林为选择性5羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药，具有抗抑郁、镇痛、镇静、以及外周抗胆碱作用。阿米替林镇痛机制目前尚不十分清楚，可能与药物作用于大脑下传导束中去甲肾上腺素和5羟色胺系统，调节脊髓旁路中痛觉信号，起到镇痛作用。国内外文献报道采用抗抑郁剂联合治疗对慢性疼痛具有较好疗效。
加巴喷丁在体内不代谢，它以原形随尿液排出而消除，与其他抗癫痫药不同，加巴喷丁对肝脏微粒体酶没有诱导或抑制作用，且与血浆蛋白结合率低，因此耐受性好，不良反应少。对服用加巴喷丁作为癫痫的辅助治疗的2215例患者，进行多中心研究显示最常见的不良反应主要有嗜睡（15.1%）、眩晕（10.9%）、疲乏（6.0%），严重不良反应为惊厥。加巴喷丁联合应用阿米替林后，患者嗜睡、口干、震颤副反应较单用加巴喷丁稍高，其他副反应无明显差异。
结论：加巴喷丁与阿米替林合用治疗神经病理性疼痛、带状疱疹后神经痛、三叉神经痛、偏头痛、丘脑痛、头痛综合征及糖尿病性痛性神经病等疾病效果良好，副作用发生率低，临床使用安全可靠。