玛依拉·胡达比尔克（新疆克拉玛依市第二人民医院功能科834009）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）03-0058-02
【摘要】目的探讨糖尿病患者合并隐匿性心肌缺血的临床特点和发生规律。方法回顾性分析我院2008年1月至2011年12月96例糖尿病患者心肌缺血的临床及24h动态心电图资料，并进行总结分析。结果96例中共检出心肌缺血908阵次，其中隐匿性发作768阵次（84.58%），有症状发作140阵次（15.41%）,隐匿性心肌缺血的发生率显著高于有症状心肌缺血的发生率（P＜0.05）；隐匿性发病高峰在上午06-12点，00-06点最少。结论动态心电图是检测和评估糖尿病患者隐匿性心肌缺血的重要手段，为糖尿病患者及早发现心肌缺血，进行积极有效地治疗，防止急性心梗及猝死的发生具有特殊意义。
【关键词】动态心电图糖尿病隐匿性心肌缺血
糖尿病患者心血管疾病的发病率较非糖尿病者高2-5倍，糖尿病性心脏改变引起死亡者约占糖尿病患者病死率的70％～80％[1]。隐匿性心肌缺血是指具有心肌缺血的证据，而患者并无临床症状（如胸闷、气短和心绞痛）的一组综合征，因为缺乏主观的临床症状，容易被忽视及误诊。本文回顾性分析我院2008年1月至2011年12月96例糖尿病患者心肌缺血的临床及24h动态心电图资料，分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
96例患者均来自我院2008年1月至2011年12月期间住院的患者，其中，男性54例，女性42例，平均64.5岁，糖尿病符合WHO1999年糖尿病诊断标准[2]：糖尿病症状并随机血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。
1.2方法
采用美国世纪3000一V2.0型24h动态心电图仪，应用12导联同步记录，动态心电图监测前均作常规心电图检查对照，详细记录受检者活动日志，观察ST段改变与主观症状和日常活动的关系，ST段下移时，如有症状则为有症状心肌缺血，如无症状，仅有ST段下移，则为隐匿性心肌缺血，心电图诊断标准为：以R波为主的导联，QRS时限<0.10秒，出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV（J点后80ms）,持续时间≥1分钟为一阵次心肌缺血。
1.3诊断标准
凡ST段呈水平型或下斜型压低≥1.0mm,延续至J点后0.08秒,持续至少1分钟,即为心肌缺血发作[3],对照患者的生活日志作出判断。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行数据处理，计数资料采用x2检验,组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
96例中共检出心肌缺血908阵次，其中隐匿性发作768阵次（84.58%），有症状发作140阵次（15.41%）,隐匿性心肌缺血的发生率显著高于有症状心肌缺血的发生率（P＜0.05），具体见表1；隐匿性发病高峰在上午06-12点，00-06点最少，具体见表2。
表1有症状及隐匿性心肌缺血发作阵次、平均心率及持续时间比较
3讨论
近年来，糖尿病的发病率逐年上升，糖尿病是引发心血管疾病的强危险因素，糖尿病血管病变致心血管病及中风是其主要死因，占总死亡的65%-80%，比无糖尿病者高2-4倍，糖尿病患者由于代谢紊乱、血红蛋白糖化、脂蛋白糖化、血小板功能异常，促使心脏微血管内皮细胞增生，心肌间纤维化，基底膜增厚，胶原纤维、心肌内糖蛋白、胆固醇和甘油三酯沉积，从而使心肌顺应性下降，心肌收缩力下降，糖尿病性微血管与大血管病变发生，并伴有神经与心肌病变形成心脏病。
糖尿病患者常发生隐匿性心肌缺血且预后不良，值得临床重视,目前发生的机制尚不完全清楚，可能与以下因素有关：①疼痛阈值升高，糖尿病并发自主神经病变使痛觉感受器及神经传导异常导致痛阈升高；②细胞因子改变，糖尿病患者动脉硬化起病隐匿，缓慢，出现细胞因子改变及心肌缺血预适应改变；③β-内啡肽水平升高，糖尿病导致内源性镇痛物质类咖啡因物质β-内啡肽增高有关[4]。
由于有症状性心肌缺血易引起临床重视，检出率较高，而隐匿性心肌缺血无症状，常规心电图检出率低，常导致误诊及漏诊，近年来，动态心电图在监测心肌缺血方面的作用已被肯定,它是院外发现症状性心肌缺血和无症状性心肌缺血的主要方法，通过应用动态心电图监测发现，无痛性心肌缺血型ST段下移，可在心动过缓时发生，也可在心率加快时发生。大部分发作是在患者清醒时或轻微活动后，发作次数明显增加。原因是由于冠脉收缩与心率加快、以及活动后血小板聚集作用、体内儿茶酚胺激素分泌增加、心肌耗氧量增加有关。而心动过缓时发生，则是由于迷走神经张力过高，心跳减慢，心输出量下降，当冠状动脉供氧不能满足心肌需氧时，可出现相应的临床和心电图表现[5]。结合本文研究结果，冠心病合并糖尿病患者发生隐匿性心肌缺血具有时间特点，近一半发生在6-12点，是因为此段时间冠状动脉张力较高，血小板聚集能力强，血儿茶酚胺分泌达高峰，纤溶系统活性降低，冠状动脉痉挛所致。
综上，动态心电图能够连续长时间监测患者工作和生活状态下的心脏电活动，弥补了常规心电图的不足，提高了糖尿病隐匿性心肌缺血的检出率，做到了早发现、早治疗，防止急性心梗及猝死的发生。
参考文献
[1]金学林.2型糖尿病无症状心肌缺血的研究进展[J].国际心血管病杂志.2008，35(6)：154-158.
[2]巴俊强，蒋成燕，袁立英，等.2型糖尿病治疗效果与心肌梗死的关系[J].第三军医大学学报，2008，30(14)：l387
[3]屠伟峰,戴建强,张军尼,等.老年糖尿病患者手术前后室性心律失常的监测及临床意义[J].广东医学,2007,28(13):917-919.
[4]李玉冰.74例老年冠心病患者无症状心肌缺血临床探讨[J].临床心电学杂志,2004,13(2):118.
[5]张军龙,戴建强,屠伟峰,等.老年糖尿病患者非心脏手术后心脏自主神经功能的变化[J].中华麻醉学杂志，2006,26(11)：312-314.