回末溃疡性病变临床特点分析及慢性回肠末端炎的微生态学研究

论文摘要

背景和目的回肠末端一般定义为回盲瓣至回肠肛侧约30 cm长的肠段,回肠末端炎症性病变涉及多种疾病,其检出率因受检对象的不同而相差悬殊,由7.8%到27.3%不等,目前其发病机制仍未完全明确,微生物因素在发病机制中起重要作用。回肠末端炎分为急性和慢性炎症,患者可表现为腹痛、腹胀、腹泻以及便血等症状,内镜下主要表现为不同程度充血、糜烂,甚至溃疡和出血,在临床上回肠末端的溃疡性病变尤为常见,绝大部分均为炎症性病变,但一些恶性病变如淋巴瘤也常表现为溃疡性病变,内镜下溃疡形态相似,且由于内镜下取材的限制,往往难于准确诊断。目前已明确沙门菌、克雷伯菌、海异尖线虫、空肠弯曲菌及耶尔森菌等可引起急性回肠末端炎,表现为急性胃肠炎症状。然而仍有部分急性回肠炎以及很大一部分表现为慢性炎症者尚不能得到病因诊断,通常笼统地诊断为“慢性回肠末端炎（chronic terminal ileitis,CTI）”。表现为CTI的常见的疾病有克罗恩病、感染性肠炎、倒灌性回肠炎等,国外以克罗恩病（Crohn’s disease,CD）多见。除肠结核等少数致病菌引起的慢性回肠末端炎症损害外,大部分CTI的确切发病机制至今不明。因CTI病程较长,引起不适症状多样,易复发,难于根治,严重影响患者的生活质量。微生物因素在肠道炎症中的作用一直受到重视,对CD动物模型研究发现动物在无菌环境下无肠道炎症的发生,即“无细菌,无炎症”。有学者对CTI细菌学方面的机制进行了探讨,试图寻找特异病原微生物,如副结核分枝杆菌、艰难梭菌、绿脓杆菌等,但至今未能找到一种特异性病原体以较好地解释其发病机制。近年来研究表明冰箱并不是“保险箱”,它的低温无法彻底冻死细菌,只是使细菌生长变得缓慢,在冷冻过程中,有些“嗜冷菌”即抗冻能力很强的细菌在冰箱的冷藏室中仍能够继续生长和繁殖,它们污染食物后会给人带来一系列食源性疾病,因而引起了人们的注意。常见的“嗜冷菌”有小肠结肠炎耶尔森菌（Y.e）和产单核李斯特菌（LM）。肉类、奶及奶制品、豆制品和水产品等都是较易受其污染的食物,因此有人称其引起的疾病为“冰箱病”。由于本菌易在低温生长,在一些天气寒冷的国家和地区或在寒冷的季节较为常见,欧洲的比利时、荷兰、瑞典、芬兰等地可能是“嗜冷菌”感染率最高的国家,有学者对此进行了有益的探讨,并针对CD的病因提出了所谓的“冷链学说”。目前已经证实Y.e能够引起小肠炎、回肠末端炎症、肠系膜淋巴结炎以及败血症等。Y.e感染以水样泻为特征,有时可引起大便带血。但是,成人感染Y.e后通常1～2周内就恢复,Y.e能否引起慢性回肠末端炎以及急性回肠末端炎控制后体内还有无Y.e的存在还需进一步探讨。LM的研究较晚,成年人（非孕妇）感染LM后主要引起脑膜炎、脑炎或败血症,老年人及免疫力低下者易感。其潜伏期和感染剂量尚不清楚,已报告的潜伏期从几天到2～3个月不等。从数例LM感染的患者中观察到胃肠炎症状,如腹痛、腹泻等,人和动物的带菌率为2%～20%。因而在对胃肠炎的调查中,应考虑LM感染的可能性,并作为肠道例行的致病菌予排除。LM感染可以散发或暴发流行,主要传播媒介是污染的食物,尤其是冷冻食品。LM对人的致病机理尚不完全清楚,有研究认为LM能够透过肠粘膜上皮细胞屏障,并在肝和脾内的巨噬细胞中生长,产生溶细胞素,使细胞膜脂质凝固,损伤细胞。然而对于LM在CTI患者肠粘膜中的检出率文献少有报道。也有研究者认为正常菌群的改变导致了回肠末端炎症的发生。越来越多的研究表明宿主肠粘膜防御反应与微生物（尤其是共栖菌群）之间的动态平衡在IBD的发生和发展中可能起关键性的作用。肠屏障的功能由其解剖结构决定,正常的肠粘膜上皮可以阻止大分子和完整未分解的细菌渗透,它与腔菌群在严密的先天免疫和适应性免疫的网络下保持紧密联系,因此保持肠粘膜屏障的完整性对机体非常重要。对CD患者的一级亲属研究发现一些人存在肠上皮通透性异常等遗传缺陷。当肠屏障受损,肠上皮通透性增加时可以导致细菌易位,而致肠道炎症的发生,这就可以解释为什么在一些小鼠模型中,用单一人体的正常细菌就可引发溃疡,例如普通类杆菌能使IL-10缺陷小鼠肠道发生溃疡。此外,菌群数量的改变也可能与CTI的发生有关,由于回肠末端解剖部位比较特殊,结肠内容物易反流入回肠末端,可能造成细菌移植、易位以及细菌数量的增加,因此有必要对回肠末端炎症性病变患者的膜菌群进行探讨。了解肠道菌群的概况,通常要分析五类细菌,这些通常细菌包括肠杆菌、肠球菌、类杆菌、乳酸杆菌以及双歧杆菌,这样就大致包括消化道主要原籍菌和过路菌。本研究首先对回肠末端溃疡性病变的临床特点进行分析,继而探讨CTI患者回末黏膜常规细菌（肠杆菌、肠球菌、类杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌）的改变情况,最后对回末黏膜两种常见嗜冷菌（Y.e和LM）进行检测,试图从微生态的角度来探讨其发病机制,以期对CTI的防治提供理论依据。材料和方法:1、2000年1月～2007年10月在南方医院消化科住院治疗且资料完整的55例患者,经电子结肠镜或双气囊小肠镜（2003年以后的病例）检查证实回肠末端均有溃疡性病变。男45例,女10例,年龄7岁～74岁。对上述患者的一般资料、临床表现、并发症、检查结果、内镜特点及诊疗情况进行回顾性总结分析。2、2007年5月～2008年2月在南方医院消化内镜中心经内镜和活检病理证实的CTI患者、健康体检者各30例,年龄18～50岁,既往一月内未使用激素或抗生素,签知情同意书后分别收集回肠末端黏膜2～4块。3、将肠黏膜标本20 min内称重,漂洗后研磨、匀浆,10倍倍比稀释后取滴种于五种预先配好的细菌选择性培养基,分别置于37℃有氧及厌氧环境下培养24～48 h,目的菌为2种需氧菌（大肠埃希菌、肠球菌）和3种厌氧菌（类杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌）。另取一部分匀浆液置于增菌液体中增菌培养24小时后分别划线接种于产单核李斯特菌显色培养基以及耶尔森菌选择性培养基,分别置于28℃及37℃需氧培养箱中。4、24～48 h后观察大肠埃希菌、肠球菌、类杆菌、乳酸杆菌和双歧杆菌选择性培养基上生长的菌落并计数,挑取菌落涂片、染色后在显微镜下观察,并进行菌种鉴定。5、先对LM以及Y.e特异性编码基因序列设计引物,挑取产单核李斯特菌显色培养基以及新生霉素琼脂培养基（cefsulodin-irgasin-novobiocin,CIN）上生长菌落提取细菌DNA,进行PCR扩增,然后凝胶电泳分析、测序,最后与GeneBank数据库比对。6、统计学分析:使用SPSS13.0统计软件,常规细菌菌落数量比较采用两独立样本非参数检验的Mann-Whitney U法,嗜冷菌检出率采用校正卡方检验进行统计学分析,P＜0.05认为差异有显著性。结果:1、回肠末端溃疡性病变临床特点回肠末端溃疡性病变以多发溃疡为主（72.7%）;腹痛（74.5%）、便血（38.2%）、发热（36.4%）为常见临床症状;55例患者中检出（确诊）最多的是克罗恩病33例（60.0%）,其次分别是肠结核6例（10.9%）、淋巴瘤4例、感染性肠炎4例、白塞病2例;从诊断情况看,克罗恩病的内镜诊断符合率较高（79.4%）。2、常规细菌对回肠粘膜大肠埃希菌、肠球菌、类杆菌、双歧杆菌以及乳酸杆菌的进行定性定量研究,结果显示CTI组较健康对照组乳酸杆菌数量显著减少,差异具有统计学意义（Z=-3.048,P=0.002）,而其他几属细菌差异无显著性。3、嗜冷菌经检测有3例CTI患者LM阳性,而对照组中亦有2例阳性。二者比较差异无统计学意义（x2=0.000,P=1.000）。病例组及对照组均有5例Y.e阳性,检出率均为16.667%。结论:1、回肠末端溃疡性病变无特异性,易误诊,以克罗恩病多见,结合病史、临床表现、辅助检查及病理等综合判断有助于明确诊断。2、CTI的发生可能与肠粘膜乳酸杆菌数量减少,导致对肠道致病菌抑制能力下降。3、LM以及Y.e可能在CTI中不起主要作用。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 一、回肠末端炎的一般概况:
• 二、肠道菌群在CTI发病机制中的作用
• 三、嗜冷菌与CTI
• 第一章 回末溃疡性病变的临床特点分析
• 引言
• 材料与方法
• 结果
• 本章结果分析
• 第二章 慢性回肠末端炎肠粘膜常规细菌的分析
• 引言
• 材料与方法
• 结果
• 本章结果分析
• 第三章 嗜冷菌与慢性回肠末端炎的关系
• 引言
• 材料与方法
• 结果
• 本章结果分析
• 全文结果总结
• 讨论
• 全文结论
• 参考文献
• 中英文缩略语词表
• 在读期间发表论文情况
• 致谢
• 统计证明