孙莉(黑龙江省哈尔滨市第四医院150026)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)12-0330-02
【摘要】目的探讨重型颅脑损伤的护理方法在临床应用的效果。方法通过病人的意识、瞳孔及生命体征的观察，呼吸道的护理、消化道的护理、气管切开的护理，预防并发症的发生，探索出实用可行的护理措施。结果56例病人，治愈45例，好转10例，死亡1例。结论严密观察，及时准确掌握病情，才能为早期诊断和治疗提供准确的诊断依据和治疗方案，对提高抢救成功率，降低致残率，减少并发症的发生，护理是极其重要的。
【关键词】重型颅脑损伤观察护理
重型颅脑损伤病人的特点，一般病情危重而复杂，且多变、突变，因此严密观察，及时准确掌握病情变化，为早期诊断和治疗提供准确的依据和治疗方案，对提高抢救成功率，降低致残率，减少并发症的发生，护理是最关键的一环，笔者通过自己在临床工作的实践，将遇到的56例重型颅脑损伤病人的观察及护理进行了回顾性的分析，总结如下。
1临床资料
本组56例病人，男30例，女26例，年龄5-61岁。脑挫裂伤10例，脑挫裂伤硬膜下血肿8例，脑挫裂伤硬膜外血肿10例，脑挫裂伤脑室出血11例，脑挫裂伤伴颅底骨骨折9例。脑挫裂伤蛛网膜下腔出血6例，颅内血肿脑疝形成2例。痊愈45例，好转10例，死亡1例(因脑疝形成的时间太长，失去了抢救的机会而导致死亡)，平均住院天数37天。
2病情的观察
2.1意识的观察意识可分为清醒、嗜睡、朦胧、昏迷。意识的变化与脑损伤的轻重密切相关。因此，对意识的评价是脑外伤的重要观察项目之一。在护理中借助答话情况呼唤反应、对痛刺激反应、咳嗽反射等了解病人的意识障碍的程度，发现变化及时报告医生，为早期诊断、早期治疗提供依据。在观察意识时，对躁动必须有足够的认识和正确的估价。躁动，在不同的病程阶段，可成为病情向不同方面转化的信号，如清醒病人，突然躁动、有意识改变，提示病情趋于恶化，反之则为病情好转现象。因此，对不同患者所出现的躁动，要注意分析，不可忽视。
2.2瞳孔的观察瞳孔变化也是病情演变可靠体征之一。病侧动眼神经受累致瞳孔散大，对光反应消失，说明已形成脑疝。因此，当发现有瞳孔变化，已不是颅内血肿的早期表现，对于手术治疗来说已偏晚。所以应严密观察及时发现、及时处理。
2.3生命体征的观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，也常能反映出病情的变化。如出现血压高、脉搏缓慢、呼吸深慢，提示颅内压增高，或是脑疝的早期表现，应及时通知医生并做好手术的准备。
2.4颅内压的观察脑外伤常出现头痛、呕吐等症状。正常颅内压：成人70-200mmH2O，小儿50-100mmH2O，成人>200或小儿>100为颅内高压。颅内高压时要严密观察，以防发生脑疝。假如颅内压突然升高，持续5-20分钟，又突然降到原来水平，伴剧烈头痛、频繁呕吐，面色潮红，呼吸局促，脉搏增强，尿失禁，抽搐，去大脑强直等要考虑脑疝。此时，应立即报告医生，降压脱水，并做好术前准备，及早手术。
3呼吸道的护理
特别是昏迷程度较深的病人，咳嗽及吞咽反射均减弱或消失。最重要是保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和呼吸道的分泌物，口腔及呼吸道的分泌物沉积于肺部引起肺炎。①体位：昏迷病人以侧卧位较多，便于口腔及鼻腔分泌物引流，经常予以翻身叩背，保持口腔清洁，防止误吸。②吸痰：对昏迷程度较深的病人，每隔2-3小时翻身叩背一次并予以吸痰，最好是吸人气管或引起咳嗽或吸出痰液。对于昏迷程度较浅的病人可用手指刺激胸骨上凹内气管的方法使病人咳嗽。③吸氧：对呼吸急促，有缺氧表现者应给予吸氧，氧流量为1-2升／分，以改善脑组织氧的供应。
4气管切开的护理
对深昏迷或昏迷时间长，呼吸道不畅以及痰液难以吸出的病人要适时做气管切开。气管切开有吸痰方便，缩短呼吸道死腔的优点，为了减少或避免气管切开所带来的危害，要做好如下护理工作：
4.1术后观察气管切开术后初期：要注意观察有无切口渗血，皮下气肿和呼吸改善情况，气管内少量渗血要及时吸出，如渗血较多或有皮下气肿要报告医生处理。
4.2严格无菌操作要准备两套吸痰管，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔、鼻腔分泌物，两者不能混用，吸痰管常规浸泡在1：5000呋喃西林液内，吸痰用具及气管内套管每班消毒一次，气管切开皮肤切口处每天换药一次。
4.3吸痰方法动作要轻柔，在气管内移动要慢，遇到痰多时稍停留一下，吸痰后拔出吸痰管，避免用“拉锯式”的方法吸痰，以免损伤气管粘膜，引起出血。
4.4预防感染病房要保持适当的湿度和温度，定时通风、消毒，气管套管外口用呋喃西林纱布覆盖，防止针尖等异物进入气管内造成肺内感染。
5高热的护理
病人现出高热，或属中枢性高热或感染所致。高热可使脑损害加重，危及病人生命，护理中要给予足够的重视，中枢性高热为左脑下部体中枢受累所致，体温可达39℃-40℃以上，一般药物降温效果不佳，主要靠冬眠药物加物理降温，而感染性发烧一般来的较迟，主要靠抗生素治疗，辅以物理降温。
6消化道的护理
昏迷3天以上的患者均应下胃管进行鼻饲。每次鼻饲前应先抽出胃内残存的食物，同时还可以观察胃管是否脱出，胃内是否出血，上消化道出血，常提示下视丘受损而引起的原液性溃疡，应及时报告医生。下好胃管，要重视病人营养，保证营养物质摄人，增强抵抗力，预防合并症，加快疾病恢复。注入食物时，其温度不可过高或过低，过高引起食道或胃粘膜烫伤，过低则可引起消化不良性腹泻。如有便秘，可由胃管注入适量的缓泻剂。
7褥疮护理
对长期卧床的病人都要加强护理，防止褥疮发生，昏迷病人更是如此，要定时翻身；骨突出部位要加软垫；尿失禁或出汗多的患者，要经常更换床单并要保持床单平整与干燥。本组有5例患者出现骶尾部有红肿的现象，即刻在该部加软垫，并用酒精按摩，每2小时一次，定时翻身，结果无出现意外，家属满意。
8预防并发症的护理
对昏迷病人多采用留置尿管方法：留置尿管时问过长，容易造成尿道感染，因此要保持尿管通畅，及时倾倒尿液。每天用1：15碘伏消毒尿道口1-2次，及早夹管，定时开放以训练膀胱排尿功能。防止并发症发生，本组病例无出现并发症。
参考文献
[1]黄丽亚.64例颅脑损伤的护理.护理学杂志.1998.13(增刊)：44-45.