张严卓李柏刚庞燕朱春明齐齐哈尔市五官医院眼科黑龙江齐齐哈尔161000
【摘要】目的：探讨提高急性视网膜坏死视力预后的有效方法。方法：回顾性研究12例12眼急性视网膜坏死患者的视力、眼部表现和治疗方法。结果：治疗后7只眼视力提高；单纯药物治疗2只眼发生视网膜裂孔或脱离，明显高于预防性激光光凝治疗后；玻璃体手术术后5只眼视网膜平复，1只眼未愈。结论：预防性激光光凝可减少视网膜坏死患者视网膜裂孔和脱离的发生率，预防性玻璃体切除术可稳定视网膜结构、保持并增进视力。
【关键词】急性视网膜坏死；无环鸟苷；激光光凝；玻璃体切除术
【中图分类号】R22【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-04-157-01
急性视网膜坏死（ARNS）是由疱疹类病毒感染引起的，临床上以急性葡萄膜炎、玻璃体炎、视网膜血管炎、视网膜坏死和视网膜脱离为主要特征的眼部综合症。病程进展迅速，预后差。本院从2005-2014年收了12例ARNS病人，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料患者12例（12眼）中男7例，女5例，年龄21～56岁，平均37岁，右眼8例，左眼4例。发病时间1周～3个月。其中6眼发生视网膜脱离，严重者表现为漏斗状全视网膜脱离，周边视网膜大片坏死及大量蜂窝状裂孔，6眼中有3眼伴有视网膜巨大裂孔；较轻者玻璃体炎症轻，视网膜上小孔或单一裂孔，脱离局限于一个象限。所有患者均有不同程度玻璃体混浊。
1.2临床特点大多数患者开始症状为眼红、畏光、视物模糊、眼前黑影飘动，后视力急剧下降。眼部检查：视力：≤0．05者6眼，0.06–0.09者4眼，>0.1者2眼。体征：轻度或中度睫状充血，角膜后灰白色或羊脂状KP，Tyndall征阳性，数日后玻璃体尘埃状或絮状混浊，周边视网膜黄色坏死。逐渐向后极部发展，血管粗细不均，动脉闭塞，可见点片状出血，以后玻璃体混浊加剧，膜形成及视网膜脱离。9例行眼底荧光血管造影，表现为网膜有弥漫性小动脉闭塞，大面积毛细血管无灌注，弥漫性渗漏。
1.3治疗方法
1.3.1单纯药物治疗以抗病毒药物为主，同时辅以糖皮质激素，以及口服阿司匹林。对所有已明确诊断的患者在生化、血糖、血压检查显示正常后，立即给予阿昔洛韦，常规剂量为500mg，每8h静滴一次，维持7d后，改为200mg口服，5d，疗程共6周。同时每天静滴地塞米松10mg，维持7d或者甲强龙20mg隔天浅眶注射一次，出院后改为口服强的松40mg5-7d，逐渐减量。
1.3.2视网膜激光治疗4只眼虽未发生视网膜脱离，但由于黄白色渗出部位视网膜变薄，在病灶边缘给予预防性3～排激光光凝治疗。其余发生视网膜脱离的6只眼均在玻璃体视网膜联合手术中激光封闭裂孔和无灌注区。
1.3.3手术治疗6只眼进行玻璃体视网膜联合手术。手术采用标准的三切口闭合式玻璃体手术，术中尽量彻底地切除病变的玻璃体，对于视网膜前的增殖膜、视网膜僵硬、嵌顿粘连者，行视网膜切开，清除视网膜下的增殖条索，眼内引流，注入重水压平视网膜，激光光凝视网膜切开的边缘，并封闭裂孔，包围坏死萎缩的病变区，手术4只眼予以硅油填充玻璃体腔，另外2只眼填充C3F8惰性气体。
2结果
2.1视力所有患眼随访3-24个月，最终视力≤0．05者3眼，0.06–0.09者5眼，>0.1者4眼，视力提高共7眼。单纯药物治疗眼发病时间为3-15d，最终视力为光感至0.6；药物联合激光治疗眼发病时间为5-35d，最终视力为手动至0.4；玻璃体视网膜联合手术治眼发病时间为4-50d，最终视力为光感至0.3。
2.2眼部情况23例患者虹膜睫状体炎症均消退，行玻璃体视网膜手术的4只眼行硅油填充术，另外2只眼填充惰性气体，术后5只眼视网膜复位良好，其中1只眼再次发生视网膜脱离而行硅油填充术。4只眼中对黄白色渗出病灶区给予激光光凝后，其中2眼激光治疗后仍发生视网膜脱离，之后行玻璃体视网膜联合手术。
2.3术后并发症2例患者行玻璃体视网膜联合手术后并发白内障，再取硅油后行白内障超声乳化吸出+人工晶体植入术。1例患者复发性视网膜脱离，经二次手术重新填充硅油后视网膜完全复位。1例患者因经济原因放弃治疗，随访时眼球萎缩。
3讨论
ARNS急性期的治疗：ARNS一经诊断，立即静滴阿昔洛韦，总疗程为6周，减少对侧眼的发病。无法忍受长期静滴的患者，可口服阿昔洛韦，或者玻璃体腔内注射更昔洛韦。辅以球周注射糖皮质激素，可减轻玻璃体混浊以及玻璃体与视网膜的粘连，加用抗凝血药可以预防患者的血管闭塞，如口服小剂量（100mg／d）的阿司匹林。条件许可时行预防性激光光凝：本组患者中对4只眼进行了预防性激光光凝，2只眼出现了孔源性视网膜脱离，但认为发生视网膜脱离系病程发展所致。晚期进行玻璃体视网膜联合手术：一旦发现患者并发视网膜脱离，应尽早手术，玻璃体切割时应尽量彻底清除病变的玻璃体，术中激光封闭裂孔、病灶区及其无灌注区，术中4只眼以硅油填充，2只眼以C3F8填充。相对于C3F8，硅油可以更有效地防止术后低眼压和眼内出血，减少增殖性玻璃体视网膜病变的发生，但同时可产生白内障、青光眼等并发症，术后应定期复诊，以便选择恰当的时机取出硅油。急性视网膜坏死是一种越来越多被诊断的临床综合征。美国葡萄膜炎学会研究组和教育委员会制定的诊断标准为：（1）周边视网膜出现1个或多个坏死病灶，病灶边界清楚；（2）未使用抗病毒药物时，病变发展迅速；（3）病变向周围扩展；（4）包括视网膜的血管炎；（5）明显的视网膜、玻璃体炎症，可同时伴有视网膜神经炎、巩膜炎等。根据病情不同时期给予不同的治疗。早期药物治疗首选无环鸟苷，大多可有效控制因单纯疱疹病毒感染的炎性发展，并减少对侧眼的发病机会，但不能防止患眼后期发生继发性视网膜脱离。眼前节炎症基本控制，仍考虑手术以预防继发性视网膜脱离。此病发展较快，预后差。ARNS的早期诊断、早期、足量的抗病毒药物治疗是基础，对伴有视网膜脱离的病人及时行玻璃体切除联合硅油填充治疗是提高ARNS视力预后的关键。
参考文献：
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