钟萍（溧阳市社渚镇周城卫生院江苏溧阳213342）
胆汁反流性胃炎是慢性胃炎中的一种特殊类型，又称碱性反流性胃炎，是指由幽门括约肌功能失调或行降低幽门功能的手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物反流入胃，在胃酸作用下，破坏胃粘膜屏障，引起H+弥散增加，而导致的胃粘膜慢性炎症。随着电子纤维胃镜在临床上的广泛应用，检出率已经达到胃炎的10～15%以上[1]。笔者采用中医辩证施治治疗此类患者取得较好疗效,现报道如下。
1病因病机
我们知道，在中医上没有胆汁反流性胃炎的这个病名,但对于胆汁可以上犯于胃引起胃脘部疼痛的病机却早有认识。胆汁反流性胃炎属中医学的“胃脘痛”、“胃反”、“呕胆”、“胆瘅”等范畴。其病因病机为情志忧郁不畅，致使肝胆之气郁结，疏泄功能失常，或因饮食不节、恣食辛辣、肥厚、酗酒、吸烟、劳累致使脾胃运化失常，继而生湿蕴热阻碍肝胆疏泄功能，导致肝胆气血运行不畅和脾胃运化失司，而使胃气不能和降、胆邪上逆而发本病。而西医学认为，胆汁返流性胃炎是精神刺激、饮食不节、过度劳累等因素使人体植物神经功能失调，胃肠道某些激素失去平衡，以致幽门括约肌功能紊乱松弛，幽门不能发挥闭合作用，使含有胆汁的十二指肠液返流入胃[2]。此外，胃手术在切除幽门和胃大部分切除后，破坏幽门，使胆汁返流入胃而成为本病。胆汁返流性胃炎的主要症状表现：脘上部疼痛(轻者绵绵隐痛，灼热痛、痞闷胀痛、重者绞痛、痛处固定不移、引向肩背痛)。可伴有恶心干呕、嘈杂嗳气、叹息、泛吐酸水、清苦水、食欲减退、肢倦乏力、形体消瘦、大便秘结或溏稀不爽，舌苔脉象有证型的不同而表现。
2辨证论治
2.1肝胃不和型主要表现为胃脘痞满、胀痛，连及两胁，泛酸嘈杂，时泛吐苦水，嗳气较频，自感咽喉如有物梗阻。舌淡苔白，脉弦。治宜疏肝理气，和胃降逆。方可选用柴胡疏肝散合旋覆代赭汤加减。柴胡9克，枳壳12克，白芍9克，旋覆花30克（包煎），代赭石10克，茯苓15克，生姜9克，甘草6克。若肝郁化火，急躁易怒，口干苦，舌红，苔黄，脉弦，加山栀9克、蒲公英15克，黄连6克，吴茱萸3克；痛甚或较剧者加元胡12克，金铃子6克，郁金12克；大便秘结者加大黄9克（后下），莱菔子15克。
2.2气滞血瘀型主要表现为胃脘疼痛，痛有定处，或呈针刺感，食后痛甚，呃逆泛酸或见吐血便血，舌质紫暗，脉涩。治宜活血化瘀，理气止痛。方可选用失笑散合丹参饮加减。蒲黄12克（包煎）、五灵脂12克（包煎）、丹参30克、檀香6克、砂仁12克（后下）、三七粉3克（冲服）、白及15克。若见神疲乏力加党参15克，太子参20克；烦躁，口干口渴，舌红，脉数加黄连6克，石斛15克。
2.3湿热中阻型主要表现为胃脘痞满，灼热疼痛，恶心不欲食，口干苦、口臭，胸膈烦闷，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。治宜清热化湿，和胃降逆。方可选用黄连温胆汤加减。黄连9克，陈皮9克，半夏6克，枳实9克，茯苓15克，竹茹9克，白蔻仁6克，蒲公英15克，泽泻12克。若纳差，食少加焦谷、麦芽各15克，鸡内金15克；脘腹胀满不适加佛手9克，香橼9克，枳实9克；阴虚者加石斛12克，麦冬12克。
2.4脾胃阴虚型主要表现为胃脘灼痛隐隐，饥而不欲食，食后饱胀，口燥咽干，大便干结，舌红少津，苔光剥，脉细数。治宜养阴健脾，益胃止痛。方可选用贯煎合芍药甘草汤加减。沙参30克，麦冬15克，生地9克，川楝子6克，芍药12克，乌梅9克，佛手12克，香附9克，枳壳9克，炙甘草6克。若胃酸缺乏者加木瓜15克；兼有气虚加太子参30克；灼痛较重加金铃子6克，元胡12克；嘈杂泛酸加黄连6克，吴茱萸3克。
2.5中气亏虚型主要表现为胃脘痛势绵绵，痞满不适，时胀时消，倦怠乏力，大便不调，舌淡苔薄，脉缓无力。治宜益气健脾，和胃止痛。方可选用黄芪建中汤加减。黄芪30克，桂枝9克，白芍18克，茯苓15克，炒白术15克，木香6克（后下），麦芽15克，生姜9克，大枣6枚，炙甘草9克。若见四肢不温，恶寒喜暖加干姜15克，桂枝9克；舌质暗淡加丹参15克，乳香、没药各12克；大便溏薄加升麻3克，柴胡3克，炒白术15克。
3讨论
胆汁反流性胃炎治疗时首先要顺应脾胃特征,根据病症表现细察气机失调之所在,明辨脏腑病势之趋向,然后顺应气机升降之规律,应用药物升降浮沉之特性,或因势利导,或逆向调整,使异常的升降状态恢复正常;其次是要重视整体观念。中医认为,人体是一个有机的整体,脏腑器官之间不仅在结构上通过经络系统的联系构成一体,在功能上也相互协同、相互依赖。如肝气的升发,有助于脾气的升清,使之运化正常;肺气的肃降,有助于胃腑的排空和大肠腑气血通降,使之传导正常。另外还须合理配伍升降,将不同升降作用的药物进行合理搭配,以升促降,以降促升,有利于畅通气机,提高疗效。其中苦辛配伍首当推重。在整个治疗过程中,要时时顾护胃气,因为胃气在一定程度上代表了机体的抗病能力,用药宜选轻清平和之品[3]。因此，胆汁反流性胃炎的治疗选方用药应灵活，随证加减。
由于胆汁反流性胃炎病程长,且易复发,故应注意起居饮食,禁烟酒、辛辣、油腻生冷刺激之品,少量多餐,进食后不可立即平卧,饭前不宜进甜食及饮料,避免使用对胃动力有抑制的药物,如钙通道阻滞剂、茶碱、安定、激素等,坚持长期服药,才能完全康复。
参考文献
[1]杨德明.胆汁反流性胃炎的分型施治[J].中医杂志,2005,46(1):13.
[2]张子和.胆汁反流性胃炎的病机及治则[J].中医杂志,2004,45(12):893.
[3]朱初良.中医药治疗胆汁反流性胃炎概况[J].浙江中医杂志,2011,46(8):618-619.