范亚娟1褚雯1郭志荣1田康华1常学伟2（通讯作者）
（1河南省洛阳市中心医院超声科河南洛阳471000）
(2河南省洛阳市中心医院心内科河南洛阳471000）
【中图分类号】R542.2+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)17-0088-02
【摘要】目的研究急性心肌梗死(AMI)患者合并二尖瓣返流(MR)与心血管事件发生的相关性。方法选取220例AMI患者，住院期间行超声心动检查观察二尖瓣返流情况，测定左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径、左房内径，并观察心血管事件的发生。结果MR组左室舒张末期内径、左房内径均显著高于无MR组(P<0.01)，LVEF显著低于无MR组(P<O.O1),住院及随访期间主要心脏不良事件发生率、心源性病死率再次心衰MR组高于无MR组(P<0.05)。结论AMI后合并MR者，心力衰竭和主要心脏不良事件发生率高，心源性病死率高，预后差。
【关键词】心肌梗死二尖瓣脱垂心力衰竭
冠状动脉粥样斑块破裂，形成血栓，使心肌缺血坏死，其较为严重的并发症是心力衰竭，而急性心肌梗死(AMI)后引起的缺血性二尖瓣返流(IMR)，又是导致心力衰竭的一个常见诱因。研究显示无论是AMI前已经存在MR或AMI之后新发生的MR均是远期心血管事件的独立预测危险因素[1]。目前国内关于AMI后MR对预后影响的分析很少，本文入选220例AMI患者，观察AMI后MR与心血管事件发生的相关性。
1对象和方法
1.1研究对象入选2008年6月至2010年1月在洛阳市中心医院心内科因初发AMI住院的患者220例，AMI的诊断标准参见中华医学会心血管病学分会于2009年制订的诊治指南[2]。所有患者均于AMI发生后1周内行心脏超声检查，排除器质性二尖瓣返流及瓣下结构病变和病史资料不全者。其中女性76人，男性144人，年龄36-82岁，平均(57.2±10.7)岁；其中前壁107例，下壁77例，侧壁36例。根据有无MR分为MR组和无MR组。轻、中、重度MR分别为89例、53例和20例，无MR组58例。
1.2研究方法受检者静坐30min后，取左侧卧位，以PHILIPIE33型超声心动仪，探头频率为2.5MHz。由专人操作用二维和彩色多普勒系统，取胸骨旁左室长轴切面，用M-型超声测量左室舒张末内径(LVEDD)、左房内径(LAD)、室间隔厚度(LVSD)、左室后壁厚度(LVPWD)，机内软件自动计算左室射血分数(LVEF)。MR超声定义为可测及收缩期自二尖瓣口至左房的异常血流束，根据心尖四腔切面二尖瓣返流束最大面积与最大左房面积之比，<20%为轻度、20%～40%为中度、>40%为重度。窦性心律测量连续3个心动周期，房颤心率测量连续5个心动周期，然后取其平均值。
1.3随访住院期间，观察患者主要心脏不良事件(包括心源性休克、Ⅲ度房室传导组滞、心室颤动、窦性停搏等)发生情况，并统计心功能不全(Killip分级Ⅱ～Ⅲ级)和各种因心脏事件导致的死亡。所有患者均于出院后进行监测并跟踪随访，随访时间12-24个月，记录患者的生存状态，包括死亡、AMI后出现的心力衰竭、因心力衰竭再入院、再次AMI、心脏手术、靶血管重建等。
1.4统计学分析采用SPSS13.0软件进行统计分析，变量资料以平均值±标准差（x-±s）表示，组间比较采用x2检验、单因素方差分析，应用Logistic逐步回归法进行多变量分析，用于相关危险因素的筛选。以P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。
2结果
2.1住院期间MR组和无MR组之间各指标的比较AMI患者MR的发生率为73.6%，MR组LVEDD、LAD均显著高于无MR组，LVEF显著低于无MR组，住院期间MR组心功能不全发生率、主要心脏不良事件发生率和全部心源性病死率均高于无MR组，见表1。
表1住院期间MR组和无MR组之间各指标的比较
注：与MR组比较，*P<0.01，**P<0.05
2.2随访结果所有患者均于出院后进行监测并跟踪随访，随访时间为12-24个月，结果：心源性死亡20例、主要心脏不良事件58例、再次PCI或者CABG者10例、再发心衰入院94例，见表2。MR组心源性死亡和心衰入院发生率显著高于无MR组。
表2随访结果对比分析
注：与MR组比较，*P<0.01，**P<0.05
2.3Logistic逐步回归分析的结果以有无心衰、主要心脏不良事件及心源性死亡为因变量，以临床基线指标为自变量，进行Logistic逐步回归分析，进入事件组模型的变量有年龄、MR，提示年龄和MR是心血管事件发生的独立预测因素，见表3。
表3Logistic逐步回归分析的结果
3讨论
以往认为，AMI后MR的出现是二尖瓣环扩大、乳头肌功能不良所致。近年，许多学者提出新观点。Otsuji等的实验表明，AMI后节段性室壁运动异常也是MR的发生因素。梗死后缺血所致的节段性室壁运动异常，特别是与乳头肌根部毗邻处的室壁运动障碍，导致乳头肌根部向后、向外侧移位，使收缩期二尖瓣叶过度受牵拉，导致MR的发生。局部左心室重构也是AMI后MR的重要原因。本研究表明，与心功能相关的指标左室舒末内径、左房内径MR组均显著高于无MR组，LVEF显著低于无MR组。住院及随访期间MR组心功能不全发生率、主要心脏不良事件发生率和全部心源性病死率均显著高于无MR组，Logistic逐步回归分析亦提示年龄和MR是心血管事件发生的独立预测因素。
本研究发现有二尖瓣返流者左室收缩、舒张末期内径均较无返流者大，LVEF则低下，这可能是因为缺血导致左室重构，使左室大小和形态发生变化，左室心肌整体收缩功能减弱。正是由于左室扩张、瓣环扩大、左室壁心肌整体运动障碍，使二尖瓣关闭不全，产生二尖瓣返流，验证了以往对缺血性二尖瓣返流发生机制的研究结论。Bursi等研究结果表明，除了年龄、性别、LVEF和Killip分级等因素外，MR严重程度与心力衰竭及死亡的发生呈正相关。本研究通过Logistic逐步回归分析，证实MR是心血管事件发生的独立预测因素。因此，建议将缺血性二尖瓣返流纳入AMI预后的危险分层，指导今后的临床治疗。
参考文献
[1]ZamoranoH,deIslaLP,OliverosL,etal.Prognosticinfluenceofmitralregurgitationpriortoafirstmyocardialinfarction[J].EurHeartJ,2005,26:343-349.
[2]中华医学会心血管病分会.中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009).中华心血管病杂志,2009,37(1):4-25.