刘二龙薛宏斌(通讯作者)张雷张宏峰高栋梁
(延安大学附属医院烧伤整形手外科陕西延安716000)
【中图分类号】R615【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）35-0322-02
患者男，56岁。因机器压伤致左中指严重毁损伤、左环指不全离断伤。于伤后1小时急诊入院。体格检查：患者神志清，急性病面容，生命体征平稳。营养中等，心、肺、腹未见异常。专科检查：沿第5掌指关节掌侧，经第3-4指蹼至第5掌指关节背侧有一弧形伤口，皮肤及软组织完全裂开，伤口内可见肌腱断端、指骨外露；左中指尺侧毁损伤，活动困难，末节完全离断，无血运、无感觉；左环指自第四掌骨远端不完全离断，离断指体完整，血运、感觉差。X线片显示：左中指中节指骨骨折、末节指骨部分缺如，左手第4掌骨骨折。在术前，我们为患者设计了利用环指残指移植、中指再的手术方案。
手术方法在臂从神经阻滞麻醉，气囊止血带下彻底清创后，第4掌骨做残端休整术；确定再造平面，沿左中指近掌指关节处0.5cm处截断残左中指指骨，并剔除远端指骨，按左中指指骨缺损长度截取废弃环指，修整两指骨残端；在显微镜下游离并标记废弃环指的尺侧指动脉、指神经及2条指背静脉，解剖并标记出中指尺侧指动脉、指神经及2条指背静脉；休整左环指皮缘，依据左环指皮肤缺损的面积及形状休整中指近端皮肤软组织并保持相同的形状。用直径2mm克氏针交叉固定左环指与左中指近节指骨断端，透视见对位对线良好；用改良Kessler法及“8”字法（3-0无损伤线），吻合环指伸与中指伸、环指深屈与中指深屈、环指浅屈与中指浅屈肌腱。在手术显微镜下，用11-0无损伤尼龙线吻合两者尺侧指动脉及两条指背侧静脉（每条6针）；用神经外膜缝合法端端缝合两者尺侧指神经（9-0无损伤线6针）。松止血带后，见再造中指色泽红润，毛细血管充盈良好，逐层缝合软组织及皮肤并置引流条，包扎，石膏托固定。术后给予常规抗感染，抗凝血和抗痉挛治疗，14天拆线，伤口Ⅰ期愈合，再造指存活。术后随访6个月，再造指功能及外形良好，尺侧指腹刺痛觉恢复，二点分辨觉4mm。指关节活动范围：0°—90°。患者对治疗效果满意。
讨论该患者为机器压伤致左中指严重毁损伤、左环指不全离断伤，伤情复杂严重，左环指完整，但无血运，无原位再植条件。我们进行环指残指移植、中指再造术，尽量保留患手功能。术中在显微镜下彻底清除失活及污染组织，保证清创彻底性。分离肌腱、神经、血管断端并逐一标记，以便再造时做对应的吻合。解剖血管时，因为管腔内无血液，静脉壁薄，易损伤，所以尽量在显微镜下进行，由近端向远端游离并适当保留其分支。确定再植平面后，休整指骨断端，将断端磨平，以利于内固定对位对线。高质量的吻合血管、确保吻合口通畅是移植再造手术成功的关键。尽可能修复再造指指神经，高质量缝合神经、肌腱及术后系统康复治疗是获得良好运动感觉功能前提。总之，根据手指再造设计原则及手足显微解剖，结合具体病例合理设计、施行手术是再造手指获得良好功能的保证。对于无再植条件的废弃手指，不能轻易舍弃，开拓思路灵活运用，最大限度恢复患手功能。