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【摘要】目的探讨品管圈（QCC）活动在降低脑外科胃管非计划性拔管中的应用效果。方法将2014年12月-2015年5月（品管圈活动实施前）留置胃管患者49例设为对照组，2015年6月-12月（品管圈活动实施后）留置胃管患者58例设为观察组，成立品管圈活动小组，确定活动主题，拟定活动计划，分析脑外科留置胃管患者非计划性拔管原因并采取相应的措施，实施持续质量改进。结果观察组非计划性拔管发生率明显低于对照组。结论QCC活动可以有效降低神经外科胃管非计划性拔管的发生，确保患者的安全，改善护理品质，值得临床推广。
【关键词】品管圈；神经外科；胃管；非计划性拔管
[中图分类号]R774.6[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）04-182-02
脑外科危重患者常存在吞咽功能障碍，临床上最普遍的方法是通过留置胃管进行营养支持治疗。但留置胃管会有口干、咽痛等不适症状，同时患者常存在不同程度的意识障碍，经常发生自行拔管的现象：偶尔也有因医护操作不当等导致胃管意外脱落。非计划性拔管（unplannedextubation，UEX）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，其中包括医护人员操作不当所致拔管[1]。UEX不仅增加了患者的痛苦和医疗费用，而且使重插率增加，加大护士工作量，增加院内感染及医疗纠纷的机会。品管圈（QCC）作为解决关键问题的管理手段，通过一种至下而上的管理方法，能持续不断地对工作现场进行改善与管理[2]。为了提高护理质量，将QCC活动运用到护理工作中，我科于2015年6月成立关爱圈，确定以”降低胃管非计划性拔管”为主题的品管圈活动，取得较好效果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年12月---2015年12月我科住院患者中共有留置胃管107例，其中男62例，女45例，年龄18-79岁。脑出血45例，重型颅脑损伤53例，动脉瘤6例，胶质瘤4例。将2014年12月-2015年5月留置胃管患者49例设为对照组，2015年6月-12月留置胃管患者58例设为观察组，两组患者在年龄、性别、病情危重程度等基本资料比较，差异无统计学意义（p>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1现状调查与原有分析2014年12月-2015年5月我科留置胃管患者49例，非计划性拔管14例。利用鱼骨图对UEX进行原因分析。利用二八定律（80/20法则），通过柏拉图找出神经外科留置胃管患者非计划性拔管的主要原因如下：（1）患者因素：不能耐受胃管插管带来的不适而拔管；留置胃管引起患者反射性恶心、咳嗽造成胃管脱出；谵妄、躁动、神志不清和精神异常的患者UEX发生率也会增高，甚至患者夜晚植物神经功能不稳定、CO2留、睡-醒交替期的影响也是UEX的因素[3]；少数患者对疾病治疗缺乏信心，治疗依从性差，自行拔管（2）护理因素：镇痛镇静不到位，约束工具使用不当，未有效约束；胃管固定维护不当，用于固定的胶布容易被患者的油渍、汗液、血液污染而粘性下降甚至失去粘性，而护士未及时妥善固定；缺乏有效的沟通和宣教，未满足患者的舒适。
1.2.2成立QCC小组，确定活动主题采用自愿报名的原则由8名护士组成品管圈小组，投票选出圈长1名，负责对活动进行统筹安排；护士长担任辅导员，负责对活动进行指导和监督。召开圈员会议，通过脑力激荡法挖掘出日常护理工作中急需解决的5个问题，根据其重要性、迫切性、上级政策、圈能力4个方面进行打分，确定主题为“降低神经外科胃管非计划性拔管率”，圈名为关爱圈。活动时间为2015年6月—12月。
1.2.3制定并落实对策
（1）改进胃管固定方法：传统的方法多采用普通胶布蝶形交叉固定，易污染、滑脱，且局部皮肤容易破溃。我科选用水胶体敷料进行固定，因水胶体敷料是由弹性的聚合水凝胶与合成橡胶和粘性物混合加工而成，粘性大，透气性强，可以保护皮肤及粘膜，避免局部皮肤破溃。将敷料剪成长10cm、宽3cm“人”字型鼻贴，用75%酒精清洁鼻部皮肤待干，将“人”字型胶带未分离段黏贴在鼻部皮肤上，分离段分别左右交叉环绕在胃管上；在距鼻腔外露8-10cm处在用一条长6cm、宽3cm敷料采用高举平台法固定于面颊处，并注意保持胃管合适的弧度。严格执行交接班制度，每班检查胃管的刻度及固定是否妥当，发现胶带松动或污染随时更换，确保有效固定。
（2）合理的镇静：对于躁动的患者，遵医嘱正确使用镇静药物，每班及时评价镇静指数，密切观察患者的不适反应，向医生反馈，以增加或减少镇静药物的使用，保证有效镇静。
（3）合理的约束：对意识不清、躁动患者可适当约束。有文献报道[4]，保护性约束可以有效降低医院非计划性拔管的发生率，条件允许的情况下可进行分时段约束，不但能防止患者非计划性拔出胃管，大大减少因重置胃管给患者带来的躯体上的不适及经济上的负担，真正体现人性化、舒适化护理；同时可以防止损伤约束部位的皮肤。我科采用海绵约束带固定腕部，但限制不了手指的活动度，容易发生UEX。圈员们集思广益，制定出约束手套：选用韧性较好的塑料泡沫剪出手形基板，基板前端略大于手指长度，将剪好的基板缝在传统手套掌面。约束手套和腕部约束带联合应用，保障了患者的安全，减少了UEX发生。
（4）舒适护理：做好患者的口腔护理每日两次，保持口腔的清洁与湿润；每天清洁鼻腔，压迫部位涂石蜡油，保护鼻粘膜；将黄瓜、苹果等切成薄片覆盖在口唇上，缓解干燥脱皮现象；遵医嘱给予雾化吸入，减轻咽喉部不适感，并预防呼吸道感染；根据患者的需求给予舒适的体位，鼻饲期间抬高床头45°-60°，避免因误吸造成剧烈咳嗽。
（5）加强对患者及家属的健康宣教：讲解留置胃管的临床价值及非计划性拔除的危害，床头悬挂“预防脱管”的醒目标识，使患者及家属充分认识到胃管的重要性。指导陪护家属相关注意事项，同时，关心、尊重患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，预防因对病情悲观产生厌世心理而自行拔管事件发生。
1.3评价指标
（1）胃管非计划性拔管率：分别收集对照组和观察组的两组留置胃管患者非计划性拔管的数据。（2）护理质量满意率：向患者及家属发放满意度调查表，了解患者对护理人员工作质量及工作态度的满意率，记录数据。其中85-100分为满意，60-84分为一般，<60分为不满意。
1.4统计学处理
采用SPSS15.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本χ2检验，P<0.05为差异，具有统计学意义。
2结果（表1）
3讨论
3.1开展QCC活动，提高护理人员的综合素质本研究表明，开展QCC活动可提高参与人员综合素质，这与章飞雪等[5]研究报道相符。在活动中，全体圈员积极参与活动，主动寻找工作中存在的质量问题，并运用科学的方法分析、解决问题，改进质量，使其自身价值得到了最佳发挥。增加了护理人员的凝聚力和挖掘了她们的管理潜能，使圈员们在实践中真正理解QCC活动的精神，提升了运用QCC的能力和运用科学的方法解决护理工作中所遇到的问题，自身获得了成就感和满足感，更深刻的认识到护理工作的意义，有利于为患者提供优质、全面的护理。
3.2开展QCC活动，提高了护理工作满意度，使护患关系更加和谐QCC是由同一个工作场所的人员，为解决工作问题、自发的组成一个为提高工作绩效的小团体，应用品管的简易统计方法进行分析、解决工作中所遇到的问题，从而达到提高业绩的目的[6]。QCC活动使护理管理从以物为中心的传统管理转向以人为中心的现代管理模式，不再单纯为了管理而管理，护士的工作由原来的被动转向主动，调动了护理人员开展质量管理的积极性[7]。在工作中，确立以患者为中心的护理理念，不仅解除患者躯体痛苦，还注重心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，赢得了患者的尊重。同时，患者及家属在接受留置胃管的健康宣教和护理方法过程中，感受到护士的专业化、规范化护理以及主动服务的意识，密切了护患关系，提高了患者及家属对护理工作的满意度。
3.3开展QCC活动降低了神经外科胃管非计划性拔管率QCC活动是自发组织的，应用多种品质管理工具，遵循PDCA程序进行持续质量改进。国内外许多文献报道，认为品管圈活动是提高护理质量管理的一种有效手段[8]。表中数据显示胃管的非计划性拔管率由活动前28.6%下降到活动后6.9%，护理质量明显提高，值得临床推广使用。
参考文献：
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[3]黄桂香，张莉.护理干预对外科置管病人非计划性拔管的影响.全科护理，2011，9（8C）：2196-2197.
[4]冯丽钦，玉萍，李金莲，等.分时段人性化保护性约束对预防CCU留置胃管患者非计划性拔管的效果观察.北方药学，2013，10（8）：123-124.
[5]章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等．品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用［J］．中华护理杂志，2013，48（2）：127-130.
[6]陈燕，任广丽，任星峰.品管圈活动提高慢性肾脏病患者治疗依从性的成效［J].现代临床护理，2013，12（8）：73-75.
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[8]刘玉琼.持续质量改进在护理质量管理中的应用［J］．华夏医学，2007，21（2）：375-376.
作者简介：闫冬梅，女，本科，主管护师，护士长，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院神经外科，223800