朴钟源（黑龙江省医院神经内科150036）
【中图分类号】R529.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）15-0191-02
新型隐球菌脑膜炎是最常见的中枢神经系统真菌感染。隐球菌感染往往为全身性，脑膜为隐球菌感染的好发部位。各种年龄均可发病，以青壮年多见，临床表现与结核性脑膜炎颇相似，且病死率高。
1病因及发病机制
新型隐球菌及其他真菌广泛分布于自然界，如水果、奶类、鸽粪和土壤等，均有隐球菌存在。目前有人认为鸽粪为人类和动物新型隐球菌感染的主要来源。新型隐球菌CNS感染可单独发生，更常见于患有恶性、慢性全身消耗性疾病或全身性免疫缺陷疾病，当机体免疫力低下时致病，最初常感染皮肤和黏膜，经呼吸道侵入机体内。
2临床表现
2.1本病起病隐袭，进展缓慢，病初症状不明显，或早期常有不规则低热或间歇性头痛，后变为持续性并进行性加重；在免疫功能低下患者可急骤起病，发热、头痛、呕吐常为首发症状，伴有乏力、精神萎靡、纳差等。也可无发热。
2.2大部分患者神经系统检查可见明显的颈强直和Kemig征；少数出现精神症状如烦躁瞻望、人格改变、昏睡或昏迷、癫痫发作等，大脑、小脑或脑干较大的肉芽肿可引起局灶性脑神经体征，如偏瘫、失语、共济失调等。大多数患者出现颅内压增高体征，如视乳头水肿，脑室系统梗阻出现脑积水。脑底部蛛网膜下隙渗出等导致蛛网膜粘连，引起多数脑神经受损，如视力丧失、上睑下垂、动眼神经麻痹等；如脊髓受压可出现双下肢麻木，行走无力，或双下肢和躯干感觉缺失等。
3辅助检查
3.1脑脊液检查脑脊液外观澄清、透明，有大量隐球菌时黏稠，70％病例CSF压力增高。白细胞数轻度或中度增高，以淋巴细胞增高为主，50～500×106／L，常达1000×106／L。蛋白含量增高通常不超过2g／L，含量更高提示蛛网膜下隙梗阻，糖和氯化物降低，CSF离心沉淀后涂片墨汁染色发现带有荚膜的圆形隐球菌可诊断。但有些病例常需多次反复CSF检查才能发现；有人认为隐球菌抗原检查较墨汁染色敏感，用免疫学技术在脑脊液中查出隐球菌抗原即可诊断。
3.2CT和MRI检查可发现脑室内或椎管内的囊肿或肉芽肿。邻近眶周或鼻旁窦的感染源和脑积水等。
4治疗
4.1抗真菌治疗
(1)两性霉素B是首选药物，是目前药效最强的抗真菌药物，小剂量开始，以1mg／d加液静脉滴注，2小时滴完。如无不良反应，之后每日增加剂量2～5mg，直至1mg／(kg?d)，每日量加入5％葡萄糖500ml注射液溶解(不能用生理盐水，以免发生沉淀)，避光缓慢静滴6～8小时，通常维持8～12周。总量以不超过3.0g。也可经椎管、小脑延髓池和侧脑室给药，增加脑局部或脑脊液药物浓度。鞘内给药应严格掌握指征，一般大剂量用药症状无缓解，开始剂量0.1mg／次，溶于注射用水，以脑脊液3～5ml稀释后缓慢注入，可增至0.5mg／次，2～3次／周，总剂量不超过15mg。该药副作用还包括高热、寒战、血栓性静脉炎，头痛、呕吐、及肾功能损害；滴注过快偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等。鞘内注射可出现腰背痛、瘫痪或膀胱功能障碍。
(2)氟康唑为新型三唑类抗真菌药，对隐球菌脑膜炎有特效，口服吸收良好，生物利用度达90％以上。脑脊液及血药浓度高，200～400mg／d，1次／d，口服，5～10日达稳态血浓度，疗程6～12个月。副作用是胃肠道症状。孕妇及哺乳期妇女、儿童禁用或慎用。
(3)伊曲康唑200mg，2次／d，餐时口服。
(4)5-氟胞嘧啶口服后90％被吸收，剂量50～150mg／(kg?d)，分3～4次口服。与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差，初始剂量400mg／d，之后200mg／d口服或静脉给药，再用100～200mg／d口服，维持数周至数月。主要副作用是骨髓抑制，常为可逆性，以及恶心、呕吐及腹泻和肝肾功能损害等。
(5)大蒜素天然活性物质，对真菌、细菌均有抗菌性。
4.3对症支持疗法卧床休息，加强护理，提供营养丰富，易消化的食物，并注意水电解质平衡。颅内压增高患者可用脱水剂，防止脑疝形成。
5预后
新型隐球菌脑膜炎其临床表现及脑脊液改变和结脑极为相似，但多发生于青壮年，呈慢性和亚急性起病，表现为头痛、发热、脑膜刺激征阳性，脑脊液涂片或培养找到新型隐球菌可与结脑鉴别。另外体内常无其他脏器结核病灶，全身中毒症状较不明显，抗结核治疗效果差也可与结脑区别。但临床上有时结脑与该病并存，需引起高度重视，故凡诊断结脑的患者均需常规多次进行脑脊液墨汁染色。本病常有复发，预后不良，常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加重，死亡率较高。
参考文献
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