（毕节市第一人民医院药剂科临床药学室贵州毕节551700）
【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）01-0092-02
青霉素脑病是指将青霉素鞘内注射或大剂量迅速滴注时，对脑皮质直接作用发生毒性反应，出现腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等神经系统反应[1]。本文从临床合理用药角度评价患者用药，以期减少不适宜处方用药引起的严重不良反应。
1.病例汇报
患儿，女，3岁4月，因“发热、呕吐3天”就诊于门诊，体格检查：体温39.2℃，呼吸24次/分，心率85次/分，体重10kg，扁桃体Ⅱ°肿大，余无特殊。门诊血常规提示：白细胞9.46×109/L，中性粒细胞比例85.9%，C反应蛋白36.6mg/L，肌酐29.0μmol/L，肺炎支原体：阴性；初步诊断为急性扁桃体炎，先后予注射用青霉素钠240万U+0.9%氯化钠注射液100ml，痰热清注射液6ml+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，在滴注青霉素64ml左右出现抽搐，表现为抽搐，面色青紫，牙关紧闭，呼吸急促，未见鼻翼扇动及明显三凹征，躯干及四肢皮肤黏膜无皮疹及瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，口唇青紫，颈亢，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率190次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，未见肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无怒张，腹壁软，无压痛，无包块，肝脾未及肿大，肠鸣音4次/分，四肢强直抖动，布氏征、克氏征均阴性，巴氏征阳性。辅助检查：随机末梢血糖5.6mmol/L。立即转入PICU，考虑颅内感染，继续滴注青霉素，直至滴注结束，另予苯巴比妥静脉注射止惊，考虑细菌耐药，换用头孢曲松抗感染，甘露醇降低颅内压等治疗后，患儿无明显好转，转上级医院治疗，考虑为青霉素脑病，脑疝，脓毒症，支气管肺炎；经治疗后，出院时，神志清楚，精神反应可，双下肢有自主活动，左侧活动可，右侧差，双上肢肌力均为Ⅰ级，左下肢肌力为Ⅳ级，右下肢肌力为Ⅱ级，双下肢坐姿时肌张力增高，活动后基本恢复正常，毛细血管再充盈时间为1秒；无言语交流，眼球运动自如，无自主追物；出院后嘱监测患儿抽搐、智力及生长发育情况。
2.讨论
青霉素属于杀菌剂，毒性低，临床用剂量范围大，成人根据病情每日数百万U至数千万U，滴数不能超过50万U/min，且不易透过血脑屏障；多次给药后，炎性脑脊液中浓度可达到同期血清浓度的8%。该患儿体重10kg，按照说明书，儿童推荐每日按体重5万U～20万U/kg，应该给予50万U～200万U/日，分2～4次给药，而该患儿予240万U/次，剂量过大，属超说明书用药；该患儿入院时，肌酐29.00μmol/L，通过计算其肌酐清除率为48.66ml/min，属于中度肾功能损害；据文献报道，可用肌酐清除率替代肾小球滤过率，评估患者肾功能[2]，当肾小球滤过率在51～70ml/min为轻度损害，仍可给予常用剂量；肾小球滤过率在50～31ml/min为中度损害，给予正常剂量的75%；肾小球滤过率在<30ml/min为重度损害，给予正常剂量20%～50%[3]；该患儿从肾功能上评估，最大剂量应给予150万U/日，分2～4次给药；按照《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》，判断为不适宜处方，属于用法、用量不适宜。
笔者认为可以从以下几个方面来防止类似错误：（1）临床医生加强药品说明书学习，开出合格的处方，特别是肝肾功能不全的病人，更应该关注其肌酐清除率；（2）门诊药师掌握好常规药品用法用量，做好四查十对，对不适宜处方和医生沟通后再发药；（3）临床护士输液时，认真对照说明书，核对适应症及用法用量，如发现超说明书用药，及时提醒临床医生；（4）加强医院HIS系统信息化建设，当开出不适宜处方时，给予临床医生提示。合理用药关系到患者使用的药物是否安全、有效、经济，需要临床医生、医务科、药剂科、网管中心共同参与，才能做到合理用药。
【参考文献】
[1]逯振想.青霉素静滴引发抽搐1例[J].菏泽医学专科学校学报,2012,24(4):96-97.
[2]虞倩等.肾小球滤过率的测定方法及其临床应用[J].检验医学,2015,20(7):674-679.
[3]汪复等.实用抗感染治疗学[M].第二版,北京:人民卫生出版社,2012:197-198.