陈岩徐春雨(黑龙江省北安市第一人民医院164000)
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)2-0102-02
【摘要】开放性骨盆骨折又称为致命性骨盆骨折，据报道此类损伤的死亡率近50%，明显高于闭合性骨盆骨折的死亡率(10%～15%)。开放性骨盆骨折是指与外界相通(包括与直肠、尿道或阴道相通)的骨盆骨折，由于尿道或胃肠道内容物而造成的骨折污染很常见。软组织损伤严重常伴有明显的骨盆环畸形，并伴有难以控制的大出血，因此对诊断明确的骨盆骨折应首先注意气道、呼吸和循环方面的急救，然后再考虑骨盆骨折的治疗。
【关键词】骨盆骨折开放性处理
开放性骨盆骨折的处理原则包括抢救生命、控制出血、清创、处理相关的损伤、固定骨折、矫正畸形和稳定骨盆。早期进行骨牵引和外固定对控制出血非常重要，及时而有效的加压包扎可以挽救生命。对于开放性骨盆骨折的患者，必须立即制定急救方案。首先应保证呼吸道通畅，然后注意血流动力学参数的变化。患者出现低血压时应建立两条静脉输液通路，并立即输入扩容剂，并尽快配血输血。在证实尿道完整的前提下早期使用Foley导尿管，必要时行尿道造影证实。Foley氏导尿管的禁忌证为会阴部骑跨伤、阴囊血肿和尿道外口出血。对所有开放性骨盆骨折的患者都应进行膀胱造影以证实有无膀胱损伤。
(一)开放伤口的处理
开放伤口的处理应按常规严格清创，严重开放性骨盆骨折伤口的特点是伤口面积大、位置深、污染重。伤口可涉及会阴部、臀部和腹股沟区，并可深达肛周、直肠前和骶前间隙，出血较多。伤口处理的目的是止血、减少感染及促进愈合，除用大量生理盐水、双氧水、碘伏反复彻底冲洗伤口外，清除伤口内的坏死组织也十分重要。如果伤口条件允许，可在清创后一期缝合伤口，伤口内放置引流管。如果伤口深而狭窄，应考虑放置双腔引流管，术后从旁边的侧孔注入冲洗液冲洗伤口，这样才能收到较好效果。伤口的充分引流对污染重的伤口尤为重要，烟卷引流条通常在术后2～3d拔除，双腔引流管在术后5d左右拔除。多数伤口因需压迫止血而不能一期缝合，可用纱布填塞，填塞的纱布在3～5d后去除后置入双腔引流管，通过换药及冲洗伤口，伤口逐渐缩小、愈合，一般约需1～3个月左右。臀部大面积脱套伤需要植皮，清洗伤口、彻底清创、粪便转流、避免感染是早期植皮成功的关键。
(二)控制出血
1.伤口加压包扎对开放性骨盆骨折的伤口进行加压包扎要在急救室进行，并且要加压可靠，伤口内填塞纱布或纱布垫压迫出血的创面，绝大多数出血可通过压迫而达到止血的目的，术后3~5d逐渐拔除纱条。如果出血量大，局部压迫不能止血，应果断采取开腹髂内动脉结扎术。张伟等报道8例开放性骨盆骨折在抗休克的同时行开腹手术，结扎髂内动脉，其中6例获救。近年来许多学者报道对于开放性骨盆骨折难以控制的大出血用髂内动脉栓塞术止血，效果满意，止血率可达66%～100%。Pantetta等采用髂内动脉栓塞术治疗开放性骨盆骨折合并大出血的患者3l例，成功27例。夏增兵等对5例开放性骨盆骨折施行选择性髂内动脉分支栓塞术，辅以盆腔内纱布填塞的综合止血措施，除1例死于并发症外，4例经此治疗后循环情况明显改善。由此认为，开放性骨盆骨折患者在补充血容量的同时，施行选择性髂内动脉栓塞术能起到良好的止血效果。
2.其他方法用股骨髁上骨牵引或胫骨结节骨牵引对垂直移位的骨盆骨折进行复位或通过旋转手法复位可以减少出血。
很大一部分骨盆骨折的患者合并有严重的腹部外伤，其中以肝、脾破裂最多见，通过腹部CT或B超尽早发现这类损伤，证实有腹部脏器损伤应及时进行剖腹探查。骨盆外固定通常只需半小时左右就可完成，一般情况下先行外固定再行剖腹探查术，固定确实和剖腹探查后可考虑通过介入治疗栓塞出血的血管。特殊情况下可采用开放加压包扎以获得更好的止血效果。
(三)预防感染
四肢开放性骨折的处理原则同样适合于开放性骨盆骨折。血压平稳后需在无菌条件下认真彻底地清创，伤口尽量保持开放以防止气性坏疽的发生。及时应用破伤风抗毒素和广谱抗生素。在特殊情况下，如有肠内容物污染，48h内应当联合应用抗生素。
(四)骨折的处理
1.外固定本章前面已提及外固定在急救中的重要性，在紧急情况下可以应用。通常在髂前上棘后方2cm进针，双侧髂嵴各置两枚骨针，然后安装外固定支架，在进行剖腹手术时需将支架卸下。当有软组织损伤或有一定程度的污染而妨碍内固定时，或骨折类型不适合内固定时就应当使用外固定架。一个典型的例子就是双侧耻骨上、下支骨折，在多数情况下应当采用前方外固定加后路内固定或骨牵引。在适合外固定的情况下，应当在每侧髂嵴至少固定两根或三根骨针，支架呈双“A”形，这样有利于日后患者直立坐起、行走及护理。
2.内固定决定是否可以行骨折内固定的重要因素有：患者的血流动力学情况、局部的软组织损伤状况和污染程度等。如果伤口位于前方且沿髂嵴走行，可以考虑用AO/ASIF加压螺钉和钢板内固定。耻骨联合分离常常在剖腹探查的同时使用钢板固定。骨盆骨折合并直肠或膀胱破裂时是否采用内固定，目前的意见还不一致，但越来越多的学者在骨盆骨折合并膀胱破裂时应用内固定。
在两种情况下可采用内固定治疗开放性骨盆骨折，第一种情况为软组织伤口已使骨折开放，例如臀部伤口已使骶髂关节脱位开放时，可采用加压螺钉内固定。第二种情况是合并有骶髂关节脱位或骶骨骨折的骨盆环不稳定骨折，可采用经皮骨松质加压螺钉内固定，这可能是经皮内固定骨盆环的最佳指证。从生物力学角度讲，用骶髂关节骨松质螺钉固定骨盆后环是最坚固的固定方法，这一方法的好处是患者感到舒适方便、便于护理和能够在无牵引的情况下保持骨盆环的稳定性。根据后环损伤情况将两枚螺钉置于骶骨翼或S1椎体，这种手术操作技术要求高，需要有经验的骨科医师来完成。生物力学研究证明，在保证骨盆后环稳定的前提下，前环的损伤也应进行内固定或外固定，只有这样才能获得骨盆环的彻底稳定。
参考文献
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