段鲜盟张劼【中图分类号】R442【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0176-011
病例介绍
患者，女，34岁，以停经39+4周，全身浮肿2月余之主诉入院，平素月经规律，末次月经2010年5月17日，预产期2011-2-24,停经早期恶心,呕吐等早孕反应较轻。孕4+月自感胎动至今，孕中期无头晕，眼花及心慌气短史，孕期按时产检，胎位，胎心，血压均正产，2月前无明显诱因出现全身浮肿，在我院化验血常规：血红蛋白75g/L,给口服药治疗，(具体用药不详)，之后未复查，今（2-21）来我院产检，化验血常规：血红蛋白65g/L，门诊即以“1.G2P138+1周妊娠。2.妊娠合并贫血（中度）3.慢性胎儿窘迫''收住院。无腹痛，腹胀及下坠感，无阴道流血流水。入院查体:T36.1.C,P106次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。B超提示:单胎，头位，9月孕，存活儿，二级早期胎盘，脐绕颈一周。
2诊疗计划
入院后完善相关检查，给予吸氧，监测胎心，胎动，给予输血，纠正贫血治疗，
严密观察胎动及胎心变化。并向家属说明存在母儿危害的因素。家属签字，并要求尽量自然分娩，因为是经产妇。
3病程
2011-2-24，9:00查房孕40W，患者诉有少量阴道流血，自觉一般情况可，无产兆，自觉胎动可，未具体计数，胎心率140次/分，四肢活动好。复查胎心监护:NST反应型，复查血常规：血红蛋白85g/L,中度贫血，继续吸氧，监测胎心，胎动，纠正贫血治疗，注意产兆及胎心变化。
2011-2-24，21:30于20：40值班人员通知胎心不清，遂给行胎心监护仍听不清胎心，追问患者，诉下午未感胎动，且并未告知值班医护人员。由值班医生立即陪送至B超室检查，B超提示：宫内妊娠，单胎，头位，足月孕，胎死宫内，二级早期胎盘，脐绕颈一周，羊水偏少。患者诉感下腹部发硬，未破水。
2011-2-25，晨查房患者生命体征平稳，中度贫血貌，给患者心里疏导，说明胎死宫内原因，让她接受现实，配合治疗，内诊检查；宫颈前位，质软，宫颈管未展平，长约0.5cm,宫口开大1cm,先露头，高位-3，胎膜未破。给急查凝血六项及肝功，给配同型红血球及血浆纠正贫血，今给静滴缩宫素2.5u引产，同时向家属交代引产过程中可能发生的各种风险。
2011-2-26晨查房患者生命体征平稳，轻度贫血貌，凝血六项及肝功回报示:基本正常，昨日输血顺利，无不适，内诊查：宫口开大2cm，先露头，高位-3，给人工破膜，继续静滴2.5u缩宫素引产。
2011-2-26，产妇于12：25自然分娩一死婴，身长50cm,体重3500g，脐绕颈2周较紧，脐带有假结2个，胎儿皮肤表面散在大水泡，胎盘胎膜剥离完整，阴道流血约200ml,产后给予预防感染，促子宫复旧，回乳及纠正贫血治疗，观察阴道流血情况。
4讨论
上述病案表明，患者入院时因妊娠合并贫血，已经存在胎儿宫内窘迫的隐患，我们应该知道当孕妇患中重度贫血时，经过胎盘供氧和营养物质不足以补充胎儿生长所需，容易造成胎儿生长受限，胎儿窘迫，早产或死胎。加之脐带异常导致母胎间血氧运输及交换障碍，由于脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道，其功能障碍必然影响胎儿氧的供应，导致胎儿窘迫。脐带缠绕，打结均可导致脐带血循环障碍，致胎儿缺血缺氧，急性胎儿窘迫致胎死宫内。
5预防与处理
综上所述，死胎是由某些不利因素使宫内胎儿缺氧导致死亡。此程呈渐进性，初为胎动减少，后为胎动消失至胎心消失，可历时数日。如胎动减少或胎动消失，但胎心正常，短时内及时采用剖宫产，有时仍可获存活的婴儿。因此，教会孕期学会胎动计数行自我监测，有助于了解宫内胎儿安危。胎动计数方法：每日早、中、晚各数1小时的胎动数，3次相加乘4即为12小时的胎动计数。正常胎动每小时约3－5次，如12小时内胎动计数少于10次，提示胎儿宫内缺氧，随时有胎死宫内之危，做好孕妇宣教工作，让其思想上重视，积极配合治疗。当然我们产科医务工作者也应高度警惕各种导致胎儿窘迫的因素，产前产时应加强监护，特别是胎心监护出现频繁的变异减速，经吸氧，改变体位不能缓解时，应及时终止妊娠。
作者单位：712000咸阳市中心医院