论文摘要
第一部分充血性心力衰竭的心脏再同步治疗疗效分析背景心脏再同步治疗（CRT）通过同步化心脏运动可以改善伴有心脏运动不同步心力衰竭患者的症状和存活率。临床实践中,术前应用超声遴选CRT适应人群、术中尽可能将左室电极导线植入到激动延迟部位有助于发挥CRT疗效。不过,仍有近1/3的患者疗效不佳,称作CRT无反应者。一部分患者疗效显著,心功能明显改善,这部分患者称为CRT超反应者。此外,血浆氨基端脑钠素原（NT-proBNP）能够预测心衰患者预后并能指导心衰患者治疗。多层螺旋CT（MDCT）也开始用于冠状静脉三维成像,指导CRT左室电极导线的置入。目的评价CRT疗效及并发症,探讨CRT无反应者和超反应者原因,BNP对CRT反应性的预测价值以及MDCT在CRT治疗中的价值。方法缺血性或扩张型心肌病心力衰竭患者接受常规超声和组织多普勒检查,证实存在心脏运动不同步后接受CRT治疗。患者随访中,根据纽约心功能分级和左室射血分数改善程度,有无心脏性猝死和因心衰住院等标准判断为CRT无反应者和超反应者。术前常规行MDCT检查,评价冠状静脉系统。同时,分别在CRT植入术前和术后3月时测定血浆NT-proBNP水平。门诊随访时评估患者临床、心脏超声和运动耐量的变化。结果56例患者术前均存在超声证实的心脏运动不同步,平均左室射血分数29.7±6.8%,左室舒张末内径（LVEDD）75.2±10.5mm。6min步行距离平均318±70米,Minnesota生活质量评分平均40±11。11例患者为CRT无反应者,3例为CRT超反应者。左室电极位于非理想靶静脉、LVEDD＞80mm等与CRT无反应发生有关。CRT反应者NT-proBNP水平明显降低（1697.8±1279.8 vs.1074.97±874.6 fmol/ml,P＜0.001）,CRT无反应者NT-proBNP水平无明显改善（1834.9±1159.9 vs.1782.4±1070.4 fmol/ml,P=0.21）。血浆NT-proBNP水平下降百分比取12.9%为预测CRT反应者和无反应者的最佳阈值点。MDCT和冠状静脉造影时冠状静脉窦及其属支显示良好,测量MDCT成像时CS开口前后径为14.5±2.5 mm。结论CRT改善伴有心脏运动不同步心力衰竭患者的心功能和运动同步性。左室舒张末内径＞80mm是CRT无反应者的独立预测因素。心衰患者接受心脏再同步治疗3月后血浆NT-proBNP水平明显降低。NT-proBNP可能是监测CRT远期疗效的有效的指标。MDCT对CRT左室电极植入具有一定指导作用。第二部分QuickOpt间期优化同超声指导的间期优化对心脏再同步治疗患者急性血流动力学影响的对比研究背景约有30%的心脏再同步治疗（CRT）患者临床反应欠佳。除了严格筛选患者,术后CRT参数优化对降低CRT无反应率也十分重要。超声心动图广泛应用于CRT术后参数优化。一种新的基于心内心电图（IEGM）的自动CRT间期优化方法发展起来,可能成为超声心动图参数优化的替代方法。目的评价基于IEGM的AV/PV和VV间期优化方法与标准超声多普勒优化方法效果的相关性。方法9例植入CRT的心衰患者入选（平均年龄59±6岁;男性6例）。通过评估AVTI作为心输出量的替代指标。先超声法测量6个起搏和感知的房室间期（PV和AV）,9个VV间期,寻找最佳AV/PV和VV间期的最大AVTI。再用IEGM法测量最佳AV/PV和VV间期及相应AVTI值,评估两种方法所得AVTI值的相关性。结果超声心动图法测得最佳AV/PV和VV间期分别为152±29/115±37ms和12±19ms,相应AVTI值分别为20.9±9.3/23.7±13.9cm和23.5±9.6cm,IEGM法测得最佳AV/PV和VV间期分别为172±12/122±12ms和21±28ms,21.9±14.2/22.1±11.0 cm和23.0±11.1 cm。超声心动图法和IEGM法的最大AVTI值的相关一致性检验所得相关系数分别为97.8%、98.5%和99.3%,均大于90%（P＜0.001）。此外,超声法平均每例患者优化时间为76.2±29.5分钟,而IEGM法每例患者仅耗时1.3±0.4分钟,明显短于超声法（P＜0.001）。结论基于IEGM的AV/PV和VV间期优化方法快捷、可靠,可以作为标准超声心动图优化的替代方法。第三部分心脏再同化治疗对心脏电学特性的影响背景已往CRT临床研究都是在双室同步起搏状态下进行的。双室同步起搏模式是安全的,但不能有效预防心脏性猝死的发生。目前尚无评价双室顺序起搏下室性心律失常的诱发情况研究。此外,CRT治疗对心房电生理特性的影响也尚不清楚。目的评价双室顺序起搏模式对室性心律失常的诱发情况以及CRT治疗对心房电生理特性的影响。方法入选9例CRT患者,采用三种起搏模式:右室起搏、双室同步起搏和双室顺序起搏（0 ms,左室优先50 ms和80ms,右室优先50ms和80ms）。然后分别从左室或右室电极引入最多2个期前刺激,评估室性心律失常的诱发情况。此外,入选36例CRT植入患者,男性27例,女性9例,平均年龄58±10岁。分别在基线状态和CRT植入术后3月时记录12导联心电图（走纸速度50 mm/s,增益20mm/mV）。同时评价患者临床状态及并进行心脏超声检查。结果9例患者平均年龄64±5岁,LVEF为30%±6%,缺血性心肌病4例,扩张型心肌病5例。5（56%）例患者达到研究终点:1例诱发心室颤动（VF）,2例诱发多形性室速（PMVT）,2例诱发＞10个单形性室性心动过速（MMVT）。双室同步起搏模式和双室顺序起搏模式下室性心律失常失常诱发率统计学有显著性差异（20%VS80%,P＜0.01）。对心房电生理特性影响:与基线状态相比,CRT植入术后3月时患者PWM和PWD明显降低（PWM:由134.4±9.2降低到124.2±10.2 ms,P＜0.0001;PWD:由43.6±8.2降低到31.3±10.7 ms;P＜0.0001）。LVEF明显增加（29.1±8.1%Vs 35.5±8.3%（P＜0.0001）。左房内径呈下降趋势（46.4±5.4 to 44.8±6.1 mm,P=0.0613）。结论1）应用CRTD进行心室电生理检查发现,双室顺序起搏模式可能具有致心律失常作用。双室顺序起搏对心脏电生理稳定性的影响需要长期临床研究进一步证实;2)CRT治疗降低心衰患者的PWM和PWD,这可能反映心房电学的逆重构。
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