第二军医大学附属上海长征医院门诊部耳鼻喉科200003
摘要：目的：观察A型肉毒毒素半剂量法治疗眼睑痉挛（BS）及面肌痉挛（HFS）的并发症及护理措施；方法：2004年3月-2008年3月采用半剂量注射法治疗1180名面肌痉挛及眼睑痉挛患者，并发症观察处理及护理；结果：半剂量注射法并发症总发生率为7.8%，其中局部肌无力较为常见如：上睑下垂、下睑无力、半面肌力下降、轻度口角歪斜、视物模糊，眼部症状如眼干或流泪、暴露性角膜炎，大多为局部症状，另外个别病人出现腹泻，类似感冒症状等全身症状，以上症状均可在1-8周内完全恢复，注射剂量与部位与并发症发生密切相关。结论：半剂量注射法治疗眼睑痉挛及面肌痉挛并发症，可通过选择适当的剂量与部位和及时有效护理来降低其发生率。
关键词：A型肉毒毒素，眼睑痉挛，半面痉挛，并发症，防治护理
1989年肉毒杆菌A型通过美国食品药物管理局核准，正式应用于临床治疗，而我国1993年同类产品问世，并获得卫生部颁发新药书，1997获得国家准字号，使得肉毒素A型研制、生产和临床使用赶上国际先进水平。目前国内外已将A型肉毒毒素（BTX-A）局部注射治疗肌张力不全作为第一线治疗方案，而A型肉毒毒素局部治疗半面痉挛及眼睑痉挛已成为国内外最佳一线治疗方案，广泛临床实践已证明，局部注射BTX-A是安全有效、简便易行的治疗手段。国内外报道应用BTX-A局部注射治疗半面痉挛及眼睑痉挛有效率在94.7%-100%，有效持续时间在3-5个月，并发症发生率8%-30%[1]。为明确半剂量法BTX-A治疗半面痉挛及眼睑痉挛并发症，以及对并发证防治。
1资料与方法
1.1临床资料
病例库中选取第一次A型肉毒毒素治疗1180名患者，其中男470名，女710名；年龄18～78岁，平均45.9岁。其中半面痉挛（hemifacialspasm，HFS）875例（887侧），左侧442例，右侧421例，双侧12例；眼睑痉挛（blepharospasm，BS）305例（313侧），单侧297例（左侧156例，右侧141例），双侧8例；病程1个月-3年，平均5.6年。所有患者注射前无眼部疾病，面部注射部位无皮肤病及感染，头面部亦无其他阳性体征。既往治疗史，药物治疗711例，局部穴位封闭55例，针灸87例，局部酒精注射16例，手术治疗（包括面神经梳理，显微血管减压）10例。
1.2治疗方法
肉毒素选择：兰州生物制品研究所研制[（97）卫药准字（兰）S-01]的A型肉毒毒素。常规剂量每点注射2.5-5.0U，每次总剂量不超过55U，一个月内总剂量不超过200U。
注射剂量及注射部位选择：根据我们以往的研究[2]，采用半剂量[3]，常规部位+附加部位注射。具体如下：
眼睑痉挛患者：1、常规部位：上下睑的内中1/3、中外1/3距睑缘3mm处、外眦部颞侧眼轮匝肌（距外眦角1cm），共5点，采用半剂量注射法，除颞侧注射2.5U外，其余部位注射1.25U；2、附加部位：皱眉肌，注射1.2U-2.5U。
半面痉挛患者：1、常规部位：眼睑痉挛所列部位，以及颧弓、颊部、口角等共8点，采用半剂量法注射，每点注射2.5U；2、附加部位：皱眉肌、提上唇鼻翼肌、降口角肌、頦肌，每点注射1.25U-2.5U。
2.结果观察
并发症及其发生率：在1180名患者中出现并发症共有92例，发生率为7.80%，其中局部肿胀或淤血最多见，有15例（1.27%），暂时性半面肌力下降10例（0.85%），上睑下垂12例（1.02%），眼睑闭合不全11例（0.93%），视物模糊4例（0.34%），口角歪斜10例（0.85%），眼干或流泪6例（0.51%），暴露性角膜炎3例（0.25%），下睑无力8例（0.68%），另外除上述常见并发症以外，还出现一过性头痛2例（0.17%）、局部兴奋性转移3例（0.25%）、局部湿疹2例（0.17%）、类似感冒症状3例（0.25%）、心悸1例（0.08%）、以及旋转性颈肌痉挛1例（0.08%），腹泻1例（0.08%），未出现过敏性休克等严重并发症。见附表一
3.护理及转归
3.1注射局部肿胀或淤血：一般出现在注射后数分钟至1小时内，给予局部压迫，24小时内用冰袋冷敷，24小时后热敷，均可在1-2周后消失；给予局部压迫时，护士要随时检查其按压位置是否准确，是否做到了有效的局部压迫。对于冷敷或热敷的患者，均要告之冰袋及热敷袋均要以毛巾或其他布类包裹好，不能直接与皮肤接触，以免造成损伤皮肤。
3.2心悸出现在注射后数分钟：立即给予患者平卧，检查心电图，密切观察其血压、脉搏、呼吸等生命体征，吸氧，保持室内的空气流通，遵医嘱给予药物治疗，必要时应留院观察。我们病例中仅1例患者出现心悸症状，1小时后明显缓解，后未有复发。
3.3局部肌无力症状：通常在注射后2－3天出现，包括口角歪斜、暂时性半面肌力下降、上睑下垂、眼睑闭合不全、视物模糊发生在面肌及眼睑痉挛症状缓解后2-3天，持续1-5周后局部肌无力症状自然恢复；护士要耐心向患者说明：此乃药物的药理作用而致，无需紧张，也无需其他特殊处理。
3.4暴露性角膜炎、眼干或流泪等症状一般出现在注射后2－3天，此类患者可以给予眼药水或眼药膏进行预防及治疗，尤其是暴露性角膜炎患者，每日睡前可在其结膜囊内涂上眼药膏，避免暴露的角膜损伤，一般持续1-6周自然好转，症状消失。
3.5对于在注射后数十分钟出现一过性头痛2例患者，我们给予卧床休息，保持室内通风，持续30分钟-1小时后症状自然消失，未做其他处理，以后未见复发。
3.6流泪、打喷嚏等类似感冒症状：出现在注射后2－3天，属过敏反应，给予对症治疗，持续1-2周后症状消失。
4讨论
A型肉毒毒素是目前已知毒性最大的生物毒素之一[4]，小剂量局部注射，在局部立刻可与神经肌肉接头处结合，剩余极少量进入血液循环，血液中达不到有害浓度，因而不会对中枢神经系统及全身产生副作用，即便如此还需严格掌握适当的剂量及重复注射间隔时间，避免发生严重并发症。
综上所述，采用A型肉毒毒素局注射治疗眼睑及面肌痉挛，应针对每个患者的病变情况，明确受累及的肌肉群，尽可能根据患者具体情况，调整注射部位及注射剂量，做到个性化治疗；用细针选择症状最明显部位作为进针点（必要时肌电图引导下），熟知注射部位解剖关系，避开小血管，控制进针深度，采用有效的最小剂量治疗，可大大降低并发症的发生；掌握准确的注射部位与适当的用药剂量以及及时有效的护理是取得良好效果的关键。
参考文献：
1林顺涨，孙爱华，范静平，等。A型肉毒毒素治疗半面痉挛及跟睑痉挛890例临床分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35（3）：229-229
2.ThesleffS.Transmitterreleaseinbotulinum-poisonedmuscles.JPhysiol（Paris）.1984；79（4）：192-5.
3.焦晓东，王清芝，许建华，刘茂祥。A型肉毒毒素治疗面肌痉挛60例的疗效观察。临床神经病学杂志，2001，14（3）：183-185