娄底市中心医院麻醉科湖南娄底417000
【摘要】目的：研究及观察右美托咪定复合布托非诺在上肢骨折麻醉前应用的效果。方法：选取拟在臂丛麻醉下手术的上肢骨折患者80例，随机分为两组，每组各40例，观察组患者在入室后予小剂量布托非诺静脉注射及右美托咪定静脉泵注，对照组患者予等量生理盐水静脉输注，手术结束后，将其镇静及镇痛效果进行对比。结果：观察组患者在T1（给药结束后）、T2（麻醉穿刺前）、T3（麻醉穿刺后）、T4（手术开始时）时段镇静效果的评分均优于对照组（P＜0.05），差别具有统计学意义。观察组患者麻醉过程的VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），差别具有统计学意义。结论：在上肢骨折麻醉前的应用小剂量右美托咪定及布托非诺能够有效缓解患者恐惧与紧张等不良情绪、减轻骨折及穿刺部位疼痛，值得临床使用与推广。
【关键词】右美托咪定；布托非诺；神经阻滞；镇静
上肢骨折内固定术是骨科常见的手术方式，臂丛神经阻滞麻醉具有操作简便、对生理干扰轻微、医疗费用低廉等优点，为上肢手术首选的麻醉方法。近年来随着B超下神经阻滞技术的开展，臂丛神经阻滞麻醉广泛应用于临床麻醉及术后镇痛，但麻醉时的相关操作却常引发患肢及穿刺部位疼痛或不适，从而引发心理和生理上的应激反应，给患者带来不良后果。
1资料与方法
1.1一般资料
选择在臂丛神经阻滞麻醉下实施上肢骨折内固定术的患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，男58例，女22例，年龄18-60岁，按随机数字表法随机分为两组，观察组（D组）和对照组（C组），每组各40例。
1.2方法
所有患者术前均禁食6小时、禁饮2小时，且不使用镇痛镇静药物。入室后建立静脉通道，予复方电解质液1ml?kg-1?min-1静脉输注，同时行心电监测、面罩吸氧3L/min。D组予布托非诺0.15mg/kg静脉注射，随后使用微泵静脉输注右美托咪定0.5μg/kg（10分钟泵完），C组以同等速率输注等量生理盐水，输注完毕后在B超引导下行麻醉穿刺。前臂及上臂下1/3部位手术在标准“敬礼”位下行腋路臂丛神经阻滞，上臂上2/3部位手术在“垫肩”位下行肌间沟臂丛神经阻滞，确认麻醉效果后开始手术。
1.3观察指标
患者入室后监测有创动脉血压、心率、脉搏氧饱和度，记录患者入室时、给药结束后、摆好麻醉体位即穿刺前、穿刺后的SBP、DBP、HR、SpO2。镇静程度采用警觉/镇静（OAA/S）评分，评分标准如下：5分：完全清醒，对正常呼名应答反应正常；4分：对正常呼名应答反应迟纯；3分：仅对反复大声呼名有应答反应；2分：对轻拍身体才有应答反应；1分：仅对伤害性刺激有应答反应。采用VAS评分对麻醉过程的疼痛情况进行评分：0分：无痛；＜3分以下：有轻微的疼痛；3-5分：患者疼痛但尚能忍受；＞5分：患者有强烈的疼痛；10分为剧痛难忍。
1.4统计学处理
采用SPSS17.0软件对数据与资料进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用配对t检验，组内比较采用单个重复测量因素的方差分析，计数采用χ2检验，以P＜0.05作为标准来判断差异有统计学意义。
2结果
（1）两组患者在年龄、性别、体重、手术种类及麻醉操作时间等方面均无明显差异（P＞0.05）。
（2）与入室时比较，对照组在T2（麻醉穿刺前）、T3（麻醉穿刺后）、时段的SBP、DBP、HR明显升高，观察组在T1（给药结束后）、T2（麻醉穿刺前）、T3（麻醉穿刺后）、T4（手术开始时）时段的SBP、DBP、HR明显降低，且明显低于对照组（P＜0.05），差别具有统计学意义，见表1。
注：*为组间比较差别有显著差异（P＜O.05）▲为组内比较差别有显著差异（P＜O.05）
（4）两组患者麻醉实施过程镇痛效果评分的比较，观察组患者VAS评分为（3.0±0.5）明显低于对照组（6.5±0.9）分（P＜0.05），差别具有统计学意义。
（5）不良反应的比较：两组患者给药后无一例出现SpO2下降，且无一例出现OAA/S评分＜2分，观察组患者给药后出现心率减慢，但无一例患者HR＜50次分。
3讨论
上肢骨折手术常采用臂丛神经阻滞，而实施臂丛神经阻滞时患者需要挪动患肢摆好麻醉体位以配合麻醉穿刺，这也过程可能引起骨折部位受压、扭曲或牵拉导致疼痛加重。B超引导下臂丛神经阻滞具有定位准确、麻醉效果确切、并发症少等优点[1]，现已在临床推广，但专用的神经阻滞穿刺针多为短斜面针，其针尖较钝，穿刺时疼痛感较为明显。因而该类患者手术麻醉时舒适度差，常可诱发患者生理和心理上的应激反应，导致心脑血管不良反应的发生。
右美托咪定为新型α2肾上腺素能受体激动剂，主要作用于脑干蓝斑核突触前α2受体，产生镇静、催眠作用，提供可唤醒的自然非动眼睡眠，同时激动α2c受体产生抗焦虑作用[2]。右美托咪定通过兴奋神经突触后膜的α2受体，减少去甲肾上腺素的释放，降低血中儿茶酚胺的浓度，研究显示手术前使用右美托咪定可以有效降低交感神经活性，维持血流动力学稳定[3]。术前术中应用右美托咪定可以有效减少麻醉手术引起的应激反应，对急慢性疼痛都有很好的镇痛作用，但其镇痛作用在0.5μg/kg时达到封顶效应[4]。
布托非诺为人工合成的阿片受体激动-拮抗剂，主要作用于κ受体，对δ受体作用不明显，对μ受体具有激动拮抗双重作用，因具有较强的镇痛作用常单独或与其他药物联合使用，广泛应用于围手术期麻醉与镇痛[5]。在具有阿片类药物良好镇痛作用的同时，布托非诺还具有呼吸抑制轻、恶心呕吐发生率低、躯体依耐性小等临床特性[6]。其在临床应用中主要不良反应为轻度嗜睡，一般无需处理，重度嗜睡与药物的使用方法不当或剂量过高有一定关系[6]。
本研究给予的右美托咪定、布托非诺剂量较小，两组患者给药后无一例出现SpO2下降，可能与入室后予面罩吸氧有关，观察组患者无一例出现OAA/S评分＜2分，且无一例出现HR＜50次/分，可能与给药速度及给药剂量有关。
综上所述，上肢骨折患者在行臂丛神经阻滞麻醉前给予小剂量右美托咪定复合布托非诺镇静镇痛效果明显，可以有效缓解患者恐惧与紧张等不良情绪、减轻骨折及穿刺部位疼痛，值得推广应用。
参考文献：
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