张华锋
山东省青州市人民医院泌尿外科青州262500
摘要：目的总结上尿路菌栓的诊治体会。方法回顾性分析2010年1月至2013年12月收治10例上尿路菌栓患者的临床资料，男3例，女7例。年龄30～68岁，平均43岁。右侧6例，左侧4例。通过二期手术处理并总结临床表现及诊治要点。结果一期经皮肾穿刺微造瘘（8例），逆行D-J管置入减压引流（2例）；二期经皮肾输尿管镜取栓（8例），经尿道输尿管镜取栓（2例）；二期手术时间25～55min，平均40min；术中出血10～150ml，平均65ml。清除率100%，术后无感染性休克发生。随访3～36月，平均15个月，未见菌栓复发表现。结论二期处理上尿路菌栓效果好，更安全。
关键词：菌栓；分期；治疗
[Abstract]ObjectiveTosummarizetheexperienceofdiagnosisandtreatmentofbacteriaboltinupperurinarytract.MethodsRetrospectiveanalysisof10caseswithbacteriaboltinupperurinarytractfromJanuary2010toDecember2013，including3menand7women.Aged43years（range30～68）.6caseswereinright，4casewereinleft.Whichwasreviewdedretrospectivelyandtosummarizetheclinicalmanifestationandtreatment.ResultsAtthefirststage，Percutaneousnephrostomywasprovidedin8cases，D-Jwasprovidedintheothe2cases；ThebacteriaboltinupperurinarytractwastakedbyPercutaneousnephrostomy（8cases）andbyureteroscopy（2cases）inthesecondstage；Thesecondstageoperationtook40minonaverage（rangefrom25to55min），Estimatedbloodloss65mlonaverage（rangefrom10to150ml）.Blot-freeratewas100%，Therewasnoinfectionsshockoccurred.Nobacteriaboltwasoccurredduringtheaverage15months（rangefrom3to36monts）offollow-up.Conclusionbacteriaboltinupperurinarytractwastreatedbytwo-stageoperation，whichissafeandeffective.
[Keywords]Bacteria；Two-stage；Treatment
上尿路菌栓是临床少见且易引起SIRS，尿源性脓毒血症及感染性休克的泌尿系急症疾病。往往以感染及梗阻为临床表现症状，处理较为棘手。2010年1月至2013年12月我科收治上尿路菌栓患者10例，现将诊治体会报告如下。
对象及方法
本组10例。男3例，女7例。年龄30～68岁，平均43岁，其中合并糖尿病8例。右侧6例，左侧4例。位于输尿管上段8例，中段1例，下段1例。病程3d-14d。患者均有不同程度的发热，体温37.8℃～40.5℃。明显尿急或尿频8例。查体：患侧肾区叩痛明显。血常规：白细胞计数增高，14.5x109～33.9x109/L，平均19.1x109/L；中性粒细胞百分数平均89%。尿常规：白细胞平均982.06uL，脓细胞平均24.12uL，细菌平均896.11uL。CT检查表现为密度不均的高密度影，CT值128～340HU。依据尿培养+药敏结果显示大肠埃希菌3例，变形杆菌2例，克雷伯杆菌2例，铜绿假单胞菌1例，2例未见细菌生长，考虑与应用抗菌药物有关；头孢哌酮舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦敏感，阿米卡星相对敏感。
在充分完善各项术前准备下，分期手术，一期8例在局麻或静脉全麻经皮肾穿刺微造瘘，2例在膀胱镜或输尿管镜下逆行放置D-J管减压引流，所有留取尿液送细菌培养+药敏试验。一期置管引流待血常规、体温恢复正常，病情平稳后7～10d行二期处理，二期8例经皮肾输尿管镜取栓（采用16F通道），2例经尿道输尿管镜取栓（8/9.8F）。常规留置D-J管（5F）及造瘘管。菌栓常规送病理。术后继续给予抗感染对症处理。
结果
本组10例患者二期手术时间25～55min，平均40min；术中出血10～150ml，平均65ml。2例术后第1日出现体温38℃～38.5℃，考虑术后吸收热，给予对症处理，第2日体温恢复正常。无感染性休克发生。术后给予补液、尿液冲洗、抗菌药物静滴1周左右。术后5d左右撤除造瘘管，4周至6周拔除D-J管。复查CT菌栓完全清除。术后病理示细菌菌团并发纤维素。随访3～36月，平均15个月，未见菌栓复发表现。
讨论
上尿路菌栓作为尿路感染的有形成分，临床多有尿频、尿急、尿痛、脓尿、发热、腰腹痛等尿路感染及梗阻表现；实验室检查尿中可见白细胞、脓细胞、细菌。可有全身炎症反应综合征，尿源性脓毒血症甚至感染性休克发生，危及生命。致病菌多为革兰阴性菌，与急性尿路感染菌群相似[1]。本实验发现肾盂尿培养多为大肠埃希菌、变形感染等，药敏实验对头孢哌酮舒巴坦及哌拉西林他唑巴坦敏感，此与国内学者[2]研究报道相似。
上尿路菌栓在影像学上与一般性结石感染相混淆。B超检查示表现强弱不等回声；KUB平片为密度不高、不均匀的阴影或不显影；CT检查示密度相对较高密度影，但低于结晶结石CT值，本组病例CT值最高340HU。但CT影像学表现为中心相对高密度，外周为低密度区，考虑反复继发感染，细菌军团在周边附着有关。国外研究发现上尿路菌栓属于泌尿系基质结石范畴，可能来源于肾小管的糖蛋白、坏死的肾小管细胞膜、小管分泌物、间质细胞或细菌等。
菌栓梗阻导致肾积脓，肾盂高压影响肾功，严重肾衰竭，感染症状明显，单纯抗菌药物控制感染效果差，应尽早解除梗阻，引流尿液，控制感染，挽救肾功能[3]。由于菌栓与尿路粘膜粘连，处理时间长，易出血，同时患者病情通常较重，麻醉及手术耐受力差，一期手术会加重感染，增加尿源性脓毒血症发生率，感染性休克病死率。本组在局麻或静脉全麻在B超引导下经皮肾微穿刺造瘘术，造瘘困难者可逆行D-J管置入术，根据药敏结果选用敏感抗生素控制感染，待病情平稳后二期性经皮肾输尿管镜或经尿道输尿管镜治疗。由于术中多见菌栓呈现游离状态，钬激光或气压弹道处理效果不理想，本人体会用异物嵌或合金取石器处理，对未取出的较小菌栓者，术后适当延长肾区造瘘管。术后继续加强抗菌药物应用[4]。
本组10例患者分期2次手术，复查CT菌栓清除率100%。术后无感染性休克发生。在诊治方面注意以下几点：该发病女性较多，
伴有糖尿病明显；术前营养支持，补充液体改善并保证全身脏器血氧供应及组织氧合作用，以便降低手术风险；全程抗菌药物使用，并尽可能根据药敏结果指导临床用药非常重要；术中强调控制冲洗压力，尽量缩短手术时间，减少冲洗液外渗，术后保持D-J管及肾造瘘管引流通畅至关重要。总之一期减压引流，二期取栓安全有效。
参考文献：
[1]MeissnerA，MamoulakisC，laubeN.Urinarytractinfectionandurolithiasis.UrologeA，2010，49：623-628.
[2]刘志，吉正国，王金铭，等.上尿路菌栓的诊治特点分析，中华泌尿外科杂志，2013，34：942-944.
[3]FujitaA，ShimookaT，TeraokaY，etal.Acuterenalfailureduetoobstructiveuricacidstonesassociatedwithacutegastroenteritis.PediatrNephrol，2009，24：2467-2469.
[4]李天，李逊，何永忠，等.微创经皮肾镜取石术后并发感染性休克的体会，临床泌尿外科杂志，2012，27：182-183.