周琎杨坤兴杨士勇卞建民（南京医科大学附属南京医院普外科江苏南京210006）
【中图分类号】R735.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）02-0122-02
【摘要】目的探讨围手术期应用GC(glucocorticoid糖皮质激素)对胃癌患者IL-1,IL-6，TNF-α，CRP的影响。方法将39例接受D2胃癌根治切除术的胃癌患者,随机分成两组,其中GC组20例，对照组19例.GC组术前2小时及术后24小时静脉滴注琥珀酸钠氢化可的松,其余处理同对照组.比较两组患者手术前后IL-1,IL-6，TNF-α，CRP的水平。结果GC组术后24小时及72小时IL-1,IL-6,TNF-α,CRP水平均较对照组明显降低，差异有统计学意义。结论胃癌患者围手术期应用糖皮质激素，可以减少IL-1,IL-6,TNF等促炎细胞因子的释放及CRP的血清浓度，减少胃癌手术围术期的应激反应，促进病人快速康复.
【关键词】糖皮质激素胃癌细胞因子肿瘤坏死因子c反应蛋白
胃恶性肿瘤是我国最常见的一种消化道恶性肿瘤，发病率有逐年上升的趋势，且死亡率居各种恶性肿瘤之首，早期发现并进行手术治疗仍然是使胃癌获得根治的方法之一。但是胃癌根治术后患者恢复时间偏长,手术并发症也较多。
自2007年6月至今之间我们对收治的39例胃癌患者进行随机分组临床研究，观察围手术期应用糖皮质激素对患者术后IL-1,IL-6，TNF-α，CRP的影响。
1.方法
1.1入选标准年龄小于75岁,美国医学联合协会对胃癌的分期IIIA以下接受根治性胃癌切除术（D2）患者（包括全胃切除及次全切除）,无胃肠梗阻,无糖尿病，无肝、肾功能障碍及心肺疾患，术前未接受化疗等抗肿瘤治疗,患者及家属同意。
1.2研究对象及分组
本研究共入组39例胃癌患者,分成二组，对照组19例，GC组20例。患者年龄在38-74岁之间，平均年龄58岁。其中男23例,女16例。
1.3GC的给予方法和剂量
GC组麻醉前2小时给予琥珀酸钠氢化可的松（天津生物化学制药厂生产）200mg+5%葡糖糖水500mL120分钟静脉滴注，术后24小时给予琥珀酸钠氢化可的松100mg+5%葡糖糖水500mL120分钟静脉滴注。对照组均予安慰剂+5%葡糖糖水500mL静脉滴注。
1.4标本的采集及处理
分别在术前24小时（pre-op），术后24小时（POD1），术后72小时(POD3)，采患者清晨空腹外周静脉血5ml，室温放置2小时或4℃过夜后，1000rpm离心20min取上清装于无菌EP管中，-80℃保存备用。
1.5IL-1,IL-6，TNF-α，CRP测定方法
IL-1,IL-6，TNF-α，CRP均采用ELISA法测定（USCNLIFE美国），严格按操作说明操作，酶标仪采用日本BIO-RAD680型，用WLOGIT软件计算出样品的浓度。单位分别为pg/ml,pg/ml，pg/ml，mg/dl。
1.6统计学处理
采用SPSS11.0统计学软件对数据进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料用卡方检验。数据以均数-x±s表示,P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1患者一般情况：
表1两组患者一般临床特征(-x±s)
1)两组患者在年龄、性别、体重，手术时间，手术术式无显著差异（P>0.05）。(见表1)
2.2IL-1，IL-6，TNF-α，CRP的比较
两组术前一天IL-1，IL-6，TNF-α，CRP的差异无统计学意义，具有可比性（P值分别为0.79，0.59，0，17，0.67）。pod1，pod3的指标实验组较对照组均明显减少，差异有统计学意义。（P<0.01）（见表2）。
表2GC组和对照组IL-1，IL-6，TNF-α，CRP的情况（-x±s）
注：与对照组相比,*P<0.01，与对照组相比,#P<0.01。
3.讨论
胃癌根治术后机体蛋白分解代谢大于合成代谢，糖皮质激素受体（GR）分解增加，合成减少，以及内源性GC对GR的下调作用导致术后GR水平有所降低。同时严重创伤后机体糖皮质激素受体与炎性细胞因子之间存在相互影响的关系，创伤后早期炎性细胞因子的增多可以抑制糖皮质激素受体的表达和功能，而糖皮质激素受体抗炎调控作用的下降又会引起炎性细胞因子的进一步增多。IL-1、IL-2、IL-6和TNF可以降低糖皮质激素受体的敏感性，而IL-2、IL-4可使糖皮质激素受体的亲和性大大下降，由此引起机体GC受体水平的应激反应紊乱。
TNF-α是创伤应激反应过程中较早出现血浆水平升高的细胞因子，其可以引起发热、加速蛋白分解、动用脂肪储备、抑制白蛋白合成。该细胞因子还能刺激IL-l和IL-6的分泌,引发一系列细胞因子级联反应,对机体造成更严重的继发性损伤。
IL-1在外科手术创伤的应激反应中大量分泌,进入血流发挥内分泌激素的作用,具有与TNF-α相同的效应,如引起发热、诱导肝脏急性期蛋白合成及引起分解代谢性消耗。IL-1和GC是介导神经-免疫-内分泌系统的两个关键因子。IL-1可以激活下丘脑-垂体-肾上腺轴,最终可以提高GC的水平。而GC反过来也可以对IL-1发挥作用。GC在反馈环路中抑制脂多糖（lipopolysaccharidesLPS）诱导IL-1生成以及IL-1自我合成。这一效果与注射IL-1抑制剂达到的作用相当,表明GC抑制了LPS刺激IL-1的环路以及IL-1反馈作用机制。
IL-6是介导应激病理生理过程最重要的炎症介质之一,手术创伤可直接或间接地引起IL-6合成及释放增加1。IL-6的升高与手术刺激和组织损伤程度及术后并发症的发生密切相关,并能够影响机体的物质代谢。IL-6水平升高较并发症出现早12～48h。IL-6是在由单核细胞和巨噬细胞所分泌的，能作用于机体多种靶细胞,不仅是组织损伤的重要标志物,而且在损伤后机体的急性时相反应中起着最重要的作用,有研究表明,它首先诱导机体产生急性时相反应,然后刺激肝细胞产生CRP。IL-6能增加C反应蛋白、铜蓝蛋白、触珠蛋白等急性相蛋白的合成,而抑制阴性蛋白如白蛋白、转铁蛋白等的合成。作用范围较广,而IL-1、TNF-α、IFN主要抑制阴性蛋白的合成从而会导致肝脏白蛋白、转铁蛋白合成的下降,可出现低白蛋白血症。
本实验的结果中GC组与对照组相比，术后一天及术后三天IL-1,IL-6,TNF-α,CRP实验组较对照组均明显减少，差异有统计学意义（P<0.01）。
综上所述围手术期应用糖皮质激素对于机体代谢的影响与其缓解机体应激程度，减少促炎细胞因子释放所引起的代谢改变相比，其促进机体康复，蛋白合成的作用可能更加明显。
围手术期应用GC，一方面可以在一定程度上增加激素-受体复合物的生成，从而提高激素对靶细胞的效应。另一方面降低IL-1,IL-2,IL-6，IL-8，TN-α等促炎症因子的血清水平，提高IL-10等抗炎硬质的血清浓度，减轻GR的功能紊乱，降低炎症反应，有效减少了自身组织在机体扩大的应激反应中所受炎性介质的损伤,使机体对应激耐受性大大增强。从而减少组织损伤程度及术后并发症的发生,对术后全身炎症反应及多器官功能衰竭的发生可能起到调节的作用。同时通过降低促炎症因子如TNF-α,IL-6,IL-1的浓度，最终达到快速康复的效果。
参考文献
[1]张光金,潘雷达,陆青,等.手术前后检测IL-6的临床意义.上海免疫学杂志,1997,17(2):177-178.