论文摘要
目的:肺癌外科治疗已有60多年的历史,其术式几经变更,目前已基本定型,即标准术式为解剖肺叶切除+区域淋巴结系统切除;尽量避免姑息或不完全切除。对侵犯邻近器官和结构的肺癌,应在施行肺切除的同时连同受侵组织器官整块切除,甚至包括部分心脏、大血管的切除和重建。由于肺癌是一种全身性疾病,绝大多数肺癌患者在就诊时（包括部分“早期肺癌”）,即有局部病灶,又有远处微转移问题,这就从理论上说明,绝大多数肺癌均需要应用局部和全身治疗手段,以提高疗效和生存率,这就是新辅助化疗的理论基础;肺癌单纯外科治疗的时代已过时的观点得到了广大外科医生的认同,外科手术为主的肺癌多学科综合治疗和术前新辅助化疗的理论逐渐被多数外科医生接受,并在临床工作中得以广泛应用。目前的研究认为,环氧化酶-2（Cyclooxygenase-2,COX-2）是催化花生四烯酸转化成前列腺素过程中的关键酶,它和VEGF相互协同促进新生血管生成而有助于实体瘤的生长,COX-2与肿瘤的发生、发展、转移和预后有关,同时发现:COX-2的表达水平与肿瘤大小、TNM分期、肿瘤类型、VEGF表达水平及生存时间有关。COX-2在肺癌组织中表达明显上调,通过抑制COX-2的表达可以抑制肿瘤细胞的增殖和肿瘤血管增生,诱导细胞凋亡,延缓肿瘤侵袭和转移,从而改善预后。应用COX-2抑制剂治疗肺癌也尚在起步阶段,继续研制有效的选择性COX-2抑制剂,探讨与其他肺癌综合治疗方法的关系,以期为肺癌的治疗提供新的途径。本研究旨在探讨术前新辅助化疗加外科手术治疗Ⅲ期非小细胞肺癌的可行性和毒性反应,同时评价其有效性以及近期在病期下调率、提高切除率中的作用。并进一步探讨术前新辅助化疗对肺癌组织中环氧化酶2（COX-2）表达的影响。方法:从2006年～2007年,对60例Ⅲ期非小细胞肺癌进行前瞻性随机对照试验,其中30例被随机分入术前新辅助化疗组（试验组）和单纯手术组（对照组）,术前化疗组化疗采用周围静脉化疗2周期,30例中,接受MVP（长春地辛、丝裂霉素、顺铂）方案化疗11例,CAP（环磷酰胺+阿霉素+顺铂）方案9例,EP（鬼臼乙叉甙+顺铂）方案6例,VIP（异环磷酰胺+顺铂+鬼臼乙叉甙）方案4例。化疗结束后1015天复查CT片,观察肿瘤变化,能够耐受手术者施行手术治疗。30例分入对照组的患者,直接行手术治疗。术中取每例病人的肿瘤组织,应用免疫组化法检测60例肺癌组织中COX-2蛋白的表达。根据术前胸片、CT进行术前pTNM分期;根据术后病理及术中所见进行术后TNM分期,统计化疗有效率、病期下调率、根治性切除率、并发症发生率。数据统计分析采用SPSS13.0版软件包（SPSS Company, Chicago, Illinois, USA）进行,P<0.05认为有统计学意义,应用t检验法、方差分析和χ2检验对结果进行统计学分析。结果:1.试验组30例患者中术前化疗2周期CR 4例,PR 13例, 14例纵隔淋巴结缩小,总有效率（CR+PR）为56.67%（17/30）。本组总切除率93.33%（28/30）,无手术死亡。单纯手术组总切除率73.33%（22/30）,两组间比较有差异（p=0.038χ2=4.320）。试验组30例患者经术前新辅助化疗后,病期下降率为43.34%（13/30）,术后病理组织学检查3例患者的组织标本中找不到残留癌组织,组织学完全缓解率为10.00%（3/30）。两组手术失血量、手术并发症和手术死亡率比较均无显著性差异（P>0.05）。2.试验组COX-2阳性表达率为23.33%（7/30）;对照组,COX-2阳性表达率为76.67%（23/30）。两组癌旁正常肺组织（距肿瘤3cm外的正常肺组织）COX-2表达全部为阴性。COX-2总的阳性表达率实验组与对照组之间有差异（P=0.000,χ2=17.067）结论:1.术前新辅助化疗安全、有效,能降低Ⅲ期非小细胞肺癌的病期,提高手术切除率,术前新辅助化疗不增加术后并发症。2.术前新辅助化疗能抑制肺癌组织中COX-2的表达,从而使COX-2参与的抑制肿瘤细胞凋亡、抑制机体的抗肿瘤免疫、促进肿瘤新生血管生成、增加侵袭力等机制受到抑制,促进了肿瘤细胞的凋亡,抑制了细胞的增值,从而使患者肿瘤瘤体变小,病期下调,手术切除率提高。3.术前化疗可以促进肿瘤细胞的凋亡,减少体内瘤细胞的存在,能够有效降低肿瘤细胞COX-2表达,提高手术切除率从而延长生存期,同时不增加手术并发症的发生率,在临床上具有比单纯手术治疗有更积极的意义,值得临床推广应用。