论文摘要
背景肿瘤病人区域淋巴结的检测和切除十分重要，它不仅直接影响对患者预后的评估，而且影响选择合适的治疗手段。在颈部、腋窝和腹股沟等浅表解剖部位，传统超声成像技术通过形态学和血供特征可以为良恶性淋巴结的鉴别提供有用的信息，如淋巴结的纵横比、边界、内部回声、淋巴门有否缺失及淋巴结内血管分布模式等，但存在很多局限性。有很多淋巴结不显示任何血供，特别是淋巴结的短径小于3～4mm和部位较深时，而且邻近大血管的淋巴结存在彩色显像的伪像。淋巴瘤血供丰富，并常表现为类似于良性淋巴结的中央门型血流分布。此外，当转移性淋巴结内的肿瘤浸润灶太小而不足以造成淋巴结发生形态特征改变时，传统超声也不能探及淋巴结内的微小浸润灶。为了克服这些局限性，第一代超声造影剂（如Levovist）首先被用来增强血管彩色和能量多普勒的信号。然而第一代超声造影剂稳定性相对较差，加之在高机械指数下成像，受到各种伪像的限制，不能反映淋巴结内的微循环。使用第二代超声造影剂，如声诺维（SonoVue），超声造影允许在低机械指数下成像，灰阶谐波成像技术可详细显示淋巴结内的微血管灌注情况。不同淋巴结疾病有不同的病理生理基础，特别是肿瘤组织有特异的肿瘤微循环，因此对淋巴结进行灰阶超声造影，研究造影剂在淋巴结内的生物学效应和分布，了解其微循环灌注情况，可大大提高超声对良恶性淋巴结的鉴别能力，并有助正确选择拟进行活检的淋巴结，也使得探测放、化疗后淋巴结内早期血供阻断成为可能，可早期、易行和准确地评估淋巴瘤、鳞癌等对放、化疗的治疗反应。本研究采用Cadence对比脉冲序列造影成像技术（CPS）和自动跟踪造影定量分析软件（ACQ），使用第二代超声造影剂SonoVue，观察不同淋巴结疾病的灰阶超声造影灌注情况，并进行时间-强度曲线的定量分析，旨在寻求更为有效的鉴别良恶性淋巴结的方法。材料与方法2005年3～12月，对43例我院门诊与住院患者进行超声检查，其中男17例，女26例。年龄18～71岁，平均51岁。患鼻咽癌12例，乳腺癌19例，慢性非特异性淋巴结炎5例，慢性乳腺炎2例，非霍奇金淋巴瘤2例，乳腺导管内乳头状瘤1例，甲状腺乳头状癌1例，肺癌1例。共检出75个浅表肿大淋巴结。除1例淋巴瘤患者已接受化疗外，其他所有患者在超声检查时均未行任何治疗措施。检查仪器为Acuson Sequoia 512，15L8w宽频线阵高分辨力探头，配有对比脉冲序列造影成像技术（CPS）和自动跟踪造影分析软件（ACQ）。先行二维超声检查，观察纵横比、边界、内部回声、淋巴门有否缺失。每个淋巴结在最大纵切面上测量其纵径和横径。再行彩色多普勒超声检查，评价淋巴结内血管分布模式。淋巴结纵横比小于2、边缘不规则、淋巴门缺失或移位、内部回声不均匀、周边型或混合型血流是恶性淋巴结诊断标准，彩色多普勒超声检查将具有周边型或混合型血流，同时具备上述1种二维恶性征象或无血流型同时具备上述2种二维恶性征象的淋巴结诊断为恶性淋巴结。造影采用CPS技术，探头发射频率7.0MHZ，机械指数（MI）0.1～0.2，造影剂采用SonoVue，经肘浅静脉团注2.4ml造影剂／人次，随后注入5ml生理盐水冲管。注射造影剂后即刻用实时灰阶谐波超声成像扫查淋巴结，每个淋巴结造影观察约2分钟，记录动态图像。然后对储存图像回放分析，观察淋巴结造影后增强表现，并根据淋巴结内造影剂增强的程度不同，把感兴趣区（ROI）放置在淋巴结近包膜下皮质内高灌注或低灌注区，ROI面积相同。应用ACQ自动描记时间-强度曲线，观察指标有造影剂到达时间（AT，注射造影剂后感兴趣区的信号强度增强到超过其基础强度的10％时所需要的时间）、峰值时间（TTP，注射造影后感兴趣区内增强强度达最大时所需要的时间）、峰值强度（PI，注射造影剂后感兴趣区内所能达到的最大增强强度）、速度参数（β，指造影剂流入感兴趣区的速度）、曲线与指数的匹配程度指数（GOF）等。GOF值在0～1之间，GOF值越接近1表明该曲线及其参数越精确，越接近0表明这些参数的代表意义不大。本研究中所有曲线GOF均大于0.7。最后通过淋巴结切除活检对所有淋巴结作病理检查，将病理诊断与造影前常规超声诊断结果、造影后评价淋巴结灌注不同表现类型的诊断结果进行比较。检查结果采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，评价常规超声和灰阶超声造影诊断良恶性淋巴结的敏感性、特异性和准确性，百分率的比较采用u检验。计量资料以（（?）±s）表示，组间比较进行非配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。结果1、淋巴结造影后增强表现类型分为：Ⅰ型（均匀增强型）：整个淋巴结显著而均匀的增强；Ⅱ型（淋巴门不均匀增强型）：实质显著增强，灌注均匀，但在中央高回声淋巴门内见不规则形低或无灌注区；Ⅲ型（实质不均匀增强型）：显著增强的实质内有局灶性低或无灌注区；Ⅳ型（微弱增强型）：整个淋巴结微弱增强，灌注均匀或不均匀。良性淋巴结中57％（16／28）造影表现为Ⅰ型，36％（10／28）表现为Ⅱ型；转移性淋巴结中77％（30／39）表现为Ⅲ型，21％（8／39）表现为Ⅳ型。5个为未经治疗的淋巴瘤造影表现为Ⅰ型，3个治疗后的淋巴瘤造影表现为Ⅲ型。2、将造影表现为Ⅰ、Ⅱ型的淋巴结判定为良性，造影表现为Ⅲ、Ⅳ型的淋巴结判定为恶性，则灰阶超声造影诊断良恶性淋巴结的敏感性为87％，特异性为93％，准确性89％。造影前常规二维和彩色多普勒超声诊断良恶性淋巴结的敏感性为70％，特异性为86％，准确性75％。与常规超声技术相比，造影对诊断准确率的提高有显著意义（P＜0.05）。3、良性组和淋巴瘤组淋巴结造影时间-强度曲线形态上表现为上升支陡直，到达顶峰时先快速下降，随后缓慢下降。转移性组淋巴结曲线形态上表现为上升支陡直，到达顶峰时持续缓慢下降。4、良性、转移性和淋巴瘤三组淋巴结造影时间-强度曲线定量参数比较：β值各组间无明显差异（P＞0.05）。良性组和转移性组淋巴结造影剂的到达时间（AT）及达峰时间（TTP）无显著差异（P均＞0.05）；但良性组峰值强度（PI）大于转移性组（P＜0.05）。淋巴瘤组造影剂到达时间（AT）短于良性组和转移组淋巴结（P均＜0.001）；达峰时间（TTP）短于良性组和转移组（P＜0.05和P＜0.001）；峰值强度（PI）大于良性组和转移组（P均＜0.001）。结论1、良性淋巴结超声造影增强主要表现为Ⅰ型和Ⅱ型；转移性淋巴结主要表现为Ⅲ型和Ⅳ型。2、淋巴瘤治疗后造影增强主要表现为Ⅲ型，未经治疗时主要表现为Ⅰ型。3、时间-强度曲线分析能反映淋巴结动态灌注情况。良性、转移性和淋巴瘤三组淋巴结造影时间-强度曲线都表现为上升支陡直，但转移性组下降支比良性组和淋巴瘤组缓慢。4、定量参数分析表明淋巴结良性组和转移性组造影到达时间及达峰时间无显著差异；但良性组峰值强度大于转移性组。淋巴瘤组到达时间、达峰时间短于良性组和转移性组；峰值强度大于良性组和转移性组。5、超声造影对良恶性淋巴结的鉴别诊断准确率要高于常规超声技术。