论文摘要
目的:本研究通过联合反映血栓前状态（PTS）的凝血分子标志物、临床及超声指标进行多因素分析,评估非瓣膜性房颤（NVAF）患者血栓栓塞风险的危险因素。并比较抗凝和联合抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）治疗对血栓前状态的干预。对象和方法:将符合入选标准的,且未服用华法林及抗血小板药物或至少停服2周以上的66例NVAF患者分为两组:脑卒中组（26例）和非脑卒中组（40例）;另选20例无房颤的器质性心脏病患者为对照组。ELISA法测定所有患者血浆可溶性P-选择素（GMP-140）、血管性血友病因子（vWF）、D-dimer （D-D）含量,并行生化全套、心超检查,对结果进行多因素分析。66例NVAF患者中的40例,分为两组分别予以抗凝和联合抗血小板干预。结果:（1）房颤卒中组、非卒中组和对照组在性别构成、房颤病程、基本病因（高血压、冠心病、扩心病、肺心病）上无明显差别,卒中组年龄、糖尿病患病率（74.5±9.7岁;19.2%）高于非卒中组（68.3±8.8岁;12.5%,P<0.05）。（2）卒中组左房内径大于非卒中组和对照组（51.36±6.54mm VS 46.15±6.23mm VS 36.92±8.98mm,P<0.05）。卒中组总胆固醇、LDL-C、收缩压高于非卒中组。凝血状态血浆标志物GMP-140、vWF、D-D水平在卒中组均高于非卒中组和对照组（GMP-140:20.94±5.81ng/ml VS 15.67±4.08ng/ml VS 9.28±5.37 ng/ml;vWF:226.65±44.96% VS 193.67±45.35% VS 150.70±23.23%;D-D 1.81±3.46 mg/l VS 0.72±0.73 mg/l VS 0.22±0.27 mg/l,P<0.05）。（3）NVAF患者血栓栓塞的独立危险因素为:年龄（P=0.033）,左房内径增大（P=0.025）,GMP-140（P=0.030）,D-D（P=0.004）浓度增高。其中D-D浓度增高的相对危险度（OR=4.296 95%CI 0.697～6.465）大于年龄（OR=1.003 95%CI 0.923～1.090）、左房内径增大（OR=1.019 95%CI 0.861～1.204）和GMP-140（OR=1.208 95%CI 0.939～1.552）。根据这四个独立危险因素建立的回归模型对本实验NVAF患者脑卒中的发生有一定预测准确率（83.3%）。（4）ROC曲线显示,D-D曲线下面积（AUC） 0.856（95%CI 0.742-0.971）,GMP-140 AUC 0.800（95%CI 0.666-0.934）,均>0.7,P<0.01,对脑卒中有较高预测价值;年龄和左房内径AUC分别为0.685（95%CI 0.410-0.076）和0.647（95%CI 0.482-0.812）,有一定预测价值。（5）NVAF患者抗凝干预组（调整剂量华法林组）及联合抗血小板干预组（阿司匹林+氯吡格雷组）治疗前GMP-140、vWF、D-D分别为16.83±5.64ng/ml、190.78±45.35%、0.71±0.86mg/l及15.95±3.81ng/ml、193.71±38.74%、0.75±0.71mg/l,两组间无明显差异,治疗后浓度分别下降为10.78±2.16 ng/ml、147.11±72.59%、0.24±0.23mg/l及10.28±2.75 ng/ml、137.05±47.64%、0.25±0.21mg/l,与治疗前相比均有明显改善（P<0.05）。结论:1.单因素分析显示年龄、糖尿病、收缩压增高、总胆固醇和LDL-C升高,左房内径增大、GMP-140、vWF及D-D浓度增高是持续性非瓣膜性房颤脑卒中危险因素;2.多因素分析显示脑卒中的独立危险因素是:高龄、左房内径增大、GMP-140及D-D浓度增高。且D-D浓度增高的评估价值优于其他因素;3.基于独立危险因素的回归方程对本试验NVAF患者卒中风险有一定预测准确率4.联合抗血小板治疗和抗凝治疗都能改善非瓣膜性房颤患者血栓前状态,但长期疗效有待进一步观察。