论文摘要
背景及目的：先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是小儿最常见的心血管疾病，其中以左向右分流型为主。如未得到及时诊治，患儿可出现喂养困难、生长发育迟缓、反复肺部感染等问题；随着病情进展，可发生肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）、心力衰竭（heart failure，HF）等严重并发症，甚至出现艾森曼格综合征（Eisenmenger syndrome），失去手术治疗时机。早期诊断、评估CHD患儿心功能状况对其治疗和转归有十分重要的意义。目前，临床上尚缺乏一种能敏感、特异反映心功能变化的心脏标记物。1988年日本学者Sudoh等从猪脑中分离到一种利钠多肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）。BNP在人体中以心脏含量最高，主要由心室肌细胞合成和分泌。容量负荷增加引起的心室压力改变及室壁张力增加是刺激BNP合成和分泌的主要原因，其主要生理功能为拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS），起到利钠、利尿、扩张血管等作用。近年来，许多研究表明BNP水平可以应用于评价心脏收缩和舒张功能，反映HF的严重程度。2005年欧洲心脏病协会将血浆BNP水平增高作为诊断HF的一个客观指标。CHD患儿心血管血流动力学改变可导致房室压力、室壁张力及循环血压改变，随病情进展可出现各级心功能不全。国外已有研究结果表明，在心室容量负荷过重的心脏病患儿中，血浆BNP水平与循环负荷增加的严重程度密切相关；测定BNP有助于CHD的诊断、心功能分级及治疗。Tei指数是一项新的评价心室功能的超声指标，与评价心功能的“金标准”——心导管技术有良好相关性，可以反映心室整体功能的变化，且不受年龄、性别、心率及心室前后负荷等影响，不受心脏几何形态的限制，用于评价左向右分流型CHD患儿心功能比射血分数（ejection fraction，EF）更敏感、更准确。目前国内外对BNP、心脏Tei指数评价CHD患儿早期心功能的研究尚不多见。本研究通过检测左向右分流型、心功能Ⅰ～Ⅱ级CHD患儿血浆BNP水平、心脏Tei指数的变化及分析二者之间的关系，探讨BNP及Tei指数对于左向右分流型CHD患儿早期心功能的评价、手术疗效评估的作用。方法：实验组为2005年2月至2006年2月在我院门诊就诊及儿科住院、确诊为左向右分流型、心功能Ⅰ～Ⅱ级CHD患儿44例，其中男21例、女23例，平均年龄6.50岁（3-9岁）。按心室容量负荷分为左心型组29例，包括室间隔缺损（VSD）20例、动脉导管未闭（PDA）9例；右心型组15例，均为继发孔型房间隔缺损（ASD）。对照组为同期我院门诊健康体检儿童20例，男11例，女9例，平均年龄6.28岁（3-8岁），性别、年龄与实验组差别无统计意义（P＞0.05）。应用酶联免疫吸附试验法（ELISA）测定血浆BNP水平；应用Philips SONOS 5500彩色脉冲多普勒超声诊断仪行超声心动图检查，测定左室舒张末期内径（LVEDD）、右室舒张末期内径（RVEDD）、肺循环血流量／体循环血流量（Qp／Qs）、左室射血分数（LVEF）、左室短轴缩短率（LVFS）、二尖瓣E／A、三尖瓣E／A、肺动脉收缩压（PASP）及左、右心Tei指数等指标。将实验组与对照组进行比较。其中22例左向右分流型CHD患儿接受了手术治疗，于手术后3个月复查上述指标，并与术前进行比较。采用SPSS10.0统计学软件进行数据分析。结果：1．左心型CHD组和右心型CHD组血浆BNP浓度分别为64.32±22.19 pg／ml和61.20±27.84 pg／ml，与对照组血浆BNP浓度（33.67±10.82 pg╱ml）比较，差别有高度统计意义（P＜0.01），CHD组均高于对照组，左心型CHD组与右心型CHD组血浆BNP水平差别则无统计意义（P＞0.05）。2．左心型CHD组、右心型CHD组与对照组各项血流动力学超声心动图指标组间比较，差别有高度统计意义（P＜0.01）；左心型CHD组LVEDD（45.38±7.51mm）、PASP（21.19±5.62mmHg）、Qp／Qs（1.79±0.26）较对照组增大（P＜0.01）；右心型CHD组RVEDD（25.07±5.54mm）、PASP（19.31±3.75mmHg）、Qp／Qs（1.75±0.26）亦高于对照组（P＜0.01）。3．左心型CHD组、右心型CHD组与对照组LVEF、LVFS、二尖瓣E／A、三尖瓣E／A比较，差别无统计意义（P＞0.05）。而左心型CHD组左、右心Tei指数分别为0.36±0.13、0.35±0.11，右心型CHD组左、右心Tei指数分别为0.35±0.10、0.37±0.08，与正常对照组左、右心Tei指数（0.29±0.05、0.28±0.05）比较差别有统计意义（P＜0.05），CHD患儿左、右心Tei指数均高于对照组：左心型CHD组与右心型CHD组左、右心Tei指数相近（P＞0.05）。4．左心型CHD组血浆BNP浓度与LVEDD（r=0.50，P＜0.01）、Qp／Qs（r=0.86，P＜0.01）、左心Tei指数（r=0.78，P＜0.01）和右心Tei指数（r=0.65，P＜0.01）均呈正相关关系；而右心型CHD组血浆BNP浓度与RVEDD（r=0.64，P=0.01）、Qp／Qs（r=0.73，P＜0.01）、左心Tei指数（r=0.66，P＜0.01）和右心Tei指数（r=0.74，P＜0.01）亦呈正相关关系；两组左向右分流型CHD组血浆BNP浓度与LVEF、LVFS、二尖瓣E／A、三尖瓣E／A、PASP等无相关关系（P＞0.05）。5．接受手术治疗的左心型CHD患儿，术后血浆BNP浓度（44.06±12.40pg／ml）较术前（67.09±20.75 pg╱ml）降低（P＜0.01），术后LVEDD、PASP、Qp／Qs、左心Tei指数、右心Tei指数等指标较术前降低（P＜0.01）；右心型CHD患儿术后血浆BNP浓度（40.97±14.31pg／ml）亦较术前（62.53±27.11pg╱ml）下降（P＜0.01），术后RVEDD、PASP、Qp／Qs、左心Tei指数和右心Tei指数等超声心动图指标亦低于术前（P＜0.01）。结论：1．左向右分流型CHD患儿血浆BNP水平较正常儿童升高。异常分流引起相应心室容量负荷增加、心室增大，刺激心肌细胞合成和分泌BNP，是引起BNP水平升高的主要原因。2．左向右分流型CHD患儿在心功能Ⅰ～Ⅱ级EF、FS未发生改变时，心脏Tei指数已较正常儿童增大，提示Tei指数在早期即可反映此类患儿心功能的下降。3．左向右分流型CHD患儿血浆BNP水平与心脏Tei指数呈正相关，提示BNP可作为评价CHD患儿早期心功能状况的一项敏感指标。4．左向右分流型CHD患儿经手术治疗后，解除了异常分流，心室容量负荷下降，心腔大小恢复；心室功能改善，血浆BNP水平、心脏Tei指数亦下降，提示BNP及Tei指数可用于了解术后患儿心功能的改善情况，评价手术效果。