项妤枫
(江苏省无锡市第二人民医院江苏无锡214002)
急性坏死性肠炎，又称急性出血性坏死性肠炎。是以小肠病变为主的急性坏死性炎症伴广泛性出血，主要l临床表现为腹痛、腹泻、便血、腹胀、呕吐及全身中毒症状等，且常伴发休克，发病急骤，病死率高，故早期诊断，及时治疗甚为重要。该病临床上较少见，原因尚不明确，多发生于农村，儿童多见。近几年来，我院共收治急性坏死性肠炎8例，全部治愈出院。现就其诊断、治疗及护理问题进行讨论分析。
1资料与方法
1．1临床资料
本组8例患儿，男5例，女3例。年龄3—11岁，平均7岁。临床表现：均有腹痛、腹泻、便血，大便腥臭，呈糊状，暗红色或鲜红色，无黏液、脓液及里急后重感。腹胀7例，恶心、呕吐6例，发热5例，体温高达40℃者2例，伴全身感染中毒症状5例，表现为麻痹性肠梗阻3例。实验室检查：血常规检查末梢血白细胞增高，8例均在12×109—20×109／L之间，以中性粒细胞为主，并有核左移现象。粪便均呈血性，隐血试验阳性8例，且有少量或中等量脓细胞。x线检查：8例患儿均见肠管胀气，其中有3例肠管扩张，2例立位拍片见液气平面。超声检查：8例患儿均显示有肠管大量积液积气，其中有3例肠管扩张，管径宽者达4．0cm，肠蠕动减弱或近消失，呈麻痹性肠梗阻表现。肠间隙见液性暗区4例。
1．2治疗方法
1.2.1一般治疗让患儿卧床休息、禁食。腹胀和呕吐严重者可做胃肠减压。腹痛减轻后可酌情进流质饮食。严重腹痛者可予度冷丁；高热、烦躁者给予吸氧、解热镇痛药或物理降温。
1.2.2纠正水电解质紊乱患儿每日补液量约80—100ml／kg，其中5％一10％葡萄糖液约占2／3—3／4，生理盐水约占l／3—1／4，补充能量合剂，必要的电解质和氨基酸。
1.2.3抗休克治疗应尽快补充有效循环血容量。一方面要补充晶体溶液，还要根据病情适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。
1．2．4抗生素治疗应用抗生索治疗的目的是控制肠道内感染，以减轻临床症状，主要应用氨基苄青霉素、氯霉素、庆大霉索、卡那霉素、多黏菌素和头孢菌素等抗生素，尽量选择两种联合应用。
1．3疗效评价标准
治愈：患JLIl伍床症状、体征消失，血象正常，大便隐血阴性，恢复饮食后无复发。好转：患儿II缶床症状、体征明显减轻或消失，大便次数、性状及常规检查接近正常。无效：患儿临床症状、体征无改善或加重。
2结果
本组8例急性坏死性肠炎，经过治疗临床症状、体征均消失，血象正常，大便潜血阴性而出院，其中2例因肠梗阻和肠穿孔行手术治疗。
3护理
3．1一般护理
患儿绝对卧床休息。建立良好的静脉通路，保证药物及液体顺利输入，合理调整药物输入速度。腹胀明显者要立即行胃肠减压，做好胃肠减压护理。观察腹胀情况。仔细观察、记录大便的次数、性状、颜色及量，及时、正确留取大便标本送检。腹痛较重时，酌情给予适当的对症处理。监测体温，根据情况应用解热药或物理降温。患儿呕吐时，应将患儿的头偏向一侧，并及时清除呕吐物，保持皮肤及床单位清洁，同时要注意记录呕吐物的性状、颜色及量。注意口腔护理，患者因禁食及胃肠减压，因此口干时要湿润口唇，用消毒石蜡油涂抹于胃肠减压管周围，同时每天定时用生理盐水清洁口腔。
3．2密切观察病情
由于急性坏死性肠炎细菌及毒素的侵人、肠壁组织坏死和过敏反应，患儿有腹痛、腹泻、发热、体液丢失、电解质失衡和中毒性休克等表现，因此必须密切观察血压、脉搏、呼吸、电解质、大小便等病情变化。一旦患儿有脉搏细弱、血压下降、末梢循环衰竭等中毒性休克时，应立11fl，b充有效血循环，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸巾毒，补充热量及营养。
3．3饮食护理
急性坏死性肠炎患儿人院后应立即禁食。患儿只有待便血及腹胀减轻、大便潜血阴性后才可进食，恢复阶段一定要严格控制饮食，要注意食物的种类和性状，饮食要从流质饮食开始，逐渐向正常饮食过渡，一般顺序应为流质饮食(如汤、牛奶、米汤)一半流质饮食(如稀粥)一软食一正常饮食。新生儿患者恢复喂养从水开始，再用稀释奶，逐渐增加奶量和浓度。禁食时间较长者，在控制败血症的基础上，给予静脉高营养液。在调整饮食期间要继续观察腹胀及大便情况，发现异常时应立即采取措施。在便血、腹胀存在的情况下，家长一定不要因患儿饥饿而提前给患儿进食，这种做法只会加重病情，再次导致肠道出血。
3．5宣教护理
患儿住院期间和出院时。要告诉患儿家长，注意患儿饮食卫生，不食腐败变质食物，避免暴饮暴食和过食生冷油腻食物，及时治疗肠道寄生虫病。
4讨论
4.1病因和发病机制
目前，急性坏死性肠炎的病因尚未明确，可能与肠道非特异性感染及机体过敏反应有关。文献中多认为本病是由c型产气荚膜梭状芽胞杆菌及其产生的口肠毒素所致，因为此毒索可引起组织坏死。急性坏死性肠炎的诱因与进食花生、大豆、蚕豆、甘薯、海鲜或暴饮暴食有关，要注意饮食卫生，不食用一些未煮熟的食物。急性坏死性肠炎全年均可发生，以春夏季多见。多发生于农村。致病因素主要是肠道内细菌的作用，与缺氧缺血、红细胞增多症、喂食高渗溶液等所致的肠黏膜损伤有关，与肠道中含有碳水化合物的发酵作用等因素也有一定关系。
4．2病理表现
急性坏死性肠炎病变主要位于空肠下段和回肠上段，也有累及全部小肠或结肠、食管者。病灶呈节段性、散在性及多发性，主要改变为肠壁各层的充血、水肿，大多数病例黏膜及黏膜下层出血、坏死，部分病例可发生各层肠壁坏死，病变达浆膜层时，可并发肠穿孔。
4．3临床表现
急性坏死性肠炎可发生于各年龄组小儿，以3～9岁儿童发病率最高。本病起病急骤，腹痛多为首发症状，呈持续性钝痛，伴阵发性加剧。多同时伴有恶心、呕吐，随后出现腹泻和便血，开始为黄色稀便，以后呈暗红色糊状，严重者呈赤豆汤样血水便，有特殊腐败腥臭味，无里急后重感。多有发热，体温在38—40℃。大多有不同程度的腹胀。重症病例可出现水电解质紊乱和中毒性休克。
4．4辅助检查
实验室检查：外周血中自细胞总数和粒细胞增多，重者血小板减少明显，大便隐血阳性。x线腹部平片检查，可见肠管胀气、肠管扩张、肠蠕动减弱或肠管僵直、肠壁增厚、肠间隙增宽，可见液平面，肠穿孔者膈下有游离气体。超声检查，显示有肠管积液积气，部分病例肠管扩张，有麻痹性肠梗阻者肠蠕动减弱或近消失，肠间隙间液性暗区。
4．5诊断依据
腹痛、便血、腹胀，严重中毒症状甚至休克；大便果酱样或洗肉水样，有特殊腐败腥臭味；实验室检查，血白细胞数增高，核左移，大使潜血阳性；x线检查：肠管胀气、肠管扩张、肠蠕动减弱、肠穿孔者膈下有游离气体；超声检查，显示有肠管积液积气，部分病例肠管扩张，有麻痹性肠梗阻者肠蠕动减弱或近消失，肠间隙见液性暗区。注意与中毒性菌痢、过敏性紫癜、阿米巴肠病、肠套叠、绞窄性肠梗阻以及肠息肉等疾病的鉴别。
5结论：
急性坏死性肠炎虽然比较少见，发病急骤，病死率较高，如果早期诊断正确，给予及时有效的治疗，并配合精心的护理，一般预后良好。