方向明1赵玉农1肖明1王庆民2陈颖1连书昌1（1河北正定解放军第256医院外一科050081；2河北省血液中心050000）
【中图分类号】R711.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0156-02
【摘要】目的报告3例先天性肾上腺皮质增生所致女性假两性畸形患者的手术矫治结合激素替代治疗的效果。方法3例患者，社会性别均为女性，染色体检查均为46。就诊年龄分别为4、2、12岁。通过病史、查体、及辅助检查，确诊为先天性肾上腺皮质增生所致女性假两性畸形。3例患儿均先行阴蒂缩短整形术，术后使用氢化可的松替代治疗。结果3例患儿术后达到基本正常女性外观，男性化表现如声音低沉、肌肉发达、全身多毛、阴毛、腋毛浓密等症状逐渐好转，外阴女性，阴蒂无异常肥大，1例进入青春期患者有正常女性性征，有正常月经来潮，阴道开口无明显狭窄，1例阴道口位置较高患儿年龄尚小，待行阴道成形术。患者应用氢化可的松替代治疗，3个月后ACTH维持3.25～8.81pmol／L，17-羟孕酮维持0.25～3.67nmol/L，酮睾酮维持2.30～9.75nmol／L，均降至正常。结论女性假两性畸形通过询问病史和查体结合必要的辅助检查即可做出正确诊断。通过手术矫治结合激素替代治疗女性假两性畸形可以取得较满意的结果。
【关键词】女性假两性畸形肾上腺皮质增生先天性
在新生儿期的性别畸形中60%～70%是女性假两性畸形，最常见的原因为先天性肾上腺皮质增生（congenitaladrenalhyperplasiaCAH）[1]，临床并不多见，且常延迟诊治。我院从2007年7月至2010年3月共收治3例CAH所致女性假两性畸形，经手术矫治结合糖皮质激素激素替代治疗效果满意，现报告如下。
对象与方法
一、一般资料
本组3例，社会性别均为女性，染色体检查均为46，XX。就诊年龄分别为4、2、12岁。其中2例为亲姐妹。患儿均为自幼外阴表现有性别异常，外生殖器呈不同程度男性化，音调低沉似男声，肌肉发达，其中4岁及12岁两名患儿有阴毛及腋毛发育。查体可见阴蒂类似阴茎，背侧长4～6cm，向腹侧弯曲，尿道外口位于阴蒂根部腹侧，两侧大阴唇于中缝处融合如男性尿道下裂并双侧隐睾者的阴囊，未触及睾丸。实验室检查：睾酮均有不同程度升高，分别为30.24、22.32、34.01nmol／L，促肾上腺皮质激素(ACTH)也有所升高，分别为44.51、27.01、48.99pmol／L，雌二醇均正常。17-羟孕酮增高，分别为39.03、33.42、54.09nmol／L。3例病人均经CT证实双侧肾上腺增生，垂体正常。经B超证实无男性性腺，腹腔内有完整女性内生殖系统。依据病史、查体结合辅助检查3例患儿均诊断为CAH所致女性假两性畸形。
二、治疗方法
3例患儿均先行阴蒂缩短整形术。骶管麻醉成功后取截石位，阴蒂牵引，于阴蒂背侧作工形切口，近端达阴蒂根部，远端至距冠状沟0.5cm处。于白膜浅层分离阴蒂背神经及血管束并保护。游离海绵体，远端于冠状沟处离断并结扎，近端于阴蒂根部分别离断结扎两侧海绵体脚。将带有阴蒂血管神经束的阴蒂头缝合固定于耻骨骨膜上。修剪皮缘缝合切口，阴唇成形，留置导尿，加压包扎。
术后使用氢化可的松替代治疗[1]，初期10天剂量为25mg／d(0-6岁)或50mg／d(6-12岁)，然后改为维持剂量20～30mg／d(0-6岁)或25～50mg／d(6-12岁)口服。在服药开始后每周检测血17-羟孕酮、睾酮、ACTH，调整激素用量，最后以最小剂量终身维持治疗。
结果
3例患儿术后达到基本正常女性外观者阴蒂背侧长度缩短至0.5～2.2cm，经过17月至最长4年随访，患儿阴蒂背侧长度虽稍有增加，但增加不明显。男性化表现如声音低沉、肌肉发达、全身多毛、阴毛、腋毛浓密等症状逐渐好转，生长发育与同龄儿相似，外阴女性，外观满意，阴蒂无异常肥大，1例进入青春期患者有正常女性性征，有正常月经来潮，阴道开口无明显狭窄，1例阴道口位置较高患儿年龄尚小，待行阴道成形术。
患者出院后继续维持量应用氢化可的松，每3个月复查血17-羟孕酮、睾酮、ACTH，3个月后ACTH维持3.25～8.81pmol／L，17-羟孕酮维持0.25～3.67nmol/L，酮睾酮维持2.30～9.75nmol／L，均降至正常。以后根据其数值适当调整激素剂量。
讨论
女性假两性畸形染色体核型为46XX，性腺为卵巢，外生殖器不同程度男性化。女性假两性畸形最多见于CAH，也可继发于妊娠早期过多使用雄激素、孕酮类药物或母亲孕期合并有能分泌雄激素的肾上腺肿瘤、多囊卵巢等[1]。CAH是一种常染色体隐性遗传病，由于基因突变引起肾上腺皮质激素合成有关的酶缺乏，如21-羟化酶、11-β羟化酶、17-羟化酶等，以21-羟化酶缺乏最为常见[2]。这种类固醇合成缺陷在女性胎儿期就已影响其外生殖器的发育，出生时即呈现不同程度的男性化体征，并随年龄增大而逐渐明显。怀疑本症者应行性染色体检测，并检测ACTH、17-羟孕酮、睾酮，同时可行CT、B超检查以了解肾上腺增生情况，子宫、卵巢发育状况，并排除肾上腺肿瘤及垂体疾病。临床诊断中应与男性会阴型尿道下裂、真两性畸形、男性假两性畸形、混合性腺发育不良、功能性肾上腺皮质肿瘤等相鉴别。
CAH所致女性假两性畸形基本治疗原则是补充糖皮质激素，以抑制ACTH大量分泌，控制肾上腺皮质的增生，减少雄激素的合成与分泌，以解除或缓解男性化病症。满意的皮质醇替代治疗可使男性性征消失、卵巢功能建立并受孕，必要时亦可辅以雌激素治疗。目前认为氢化可的松片剂是儿童最佳选择，青春期前患者推荐使用氢化可的松，成年期可使用半衰期较长的强的松或地塞米松。服用糖皮质激素期间应定期监测血ACTH、睾酮和17-羟孕酮水平，寻找合理的用药剂量，将药物剂量维持在最低有效水平。本组3例CAH患者经过糖皮质激素治疗后，得到不同程度改善，男性化特征明显改善。假两性畸形患者外生殖器畸形需通过外科治疗，最佳手术时机为2岁左右，阴道成形术建议结婚前进行。大多报道将患儿外阴矫治成女性，亦有将外阴成功矫治成男性的手术报道[3]，应根据畸形程度和患者要求决定手术方式。外科治疗范围仅限于对外生殖器畸形的矫正，早期手术矫正畸形对患者的生理和心理极为重要。目前大部分人认同在儿童期，由于其畸形严重，一期手术较困难，术后易阴道狭窄，往往需阴道扩张或再次手术，为了患者身心健康成长，可先行阴蒂整形术及内分泌治疗[4]，待青春期阴道子宫发育后再行阴道成形术。本组3例因年龄小、未婚，均行保留阴蒂头及其血管神经蒂阴蒂成形术，1例阴道口位置较高患儿年龄尚小，建议在婚前行阴道成形术，术后伤口愈合好，3例CAH患者配合糖皮质激素治疗，均未见复发。
对于外阴表现异常的婴儿，应及早做出病因诊断，以便判断患儿的正常性别，以及检出患儿有无内分泌疾病，女性假两性畸形通过询问病史和查体结合必要的辅助检查即可做出正确诊断。完成诊断后，应与家长商讨，尽早建立小儿性别但大多数患者父母及许多医生对本病缺乏足够的认识，往往不能早期正确诊断，从而错过最佳治疗时机，导致患者生理发育和性心理障碍。通过手术矫治结合激素替代治疗女性假两性畸形可以取得较满意的结果，故应普及此方面的知识，做到早诊断、早治疗，定期随访，以提高患者的生活质量。
参考文献
[1]黄澄如，实用小儿泌尿外科学.1版，北京，人民卫生出版社，2006,423-433.
[2]WisniewskiAB，MigeonCJ，MaloufMA，eta1．Psychosexualoutcomeinwomenafectedbycongenitaladrenalhyperplasiadueto21-hydroxylasedeficiency．JUrol，2004，171：2497-2501．
[3]麦凯新，朱辉，龙云，等.应用Metoidioplasty术式治疗女性假两性畸形一例.中华整形外科杂志,2010,26：71-72.
[4]李伯达，夏兆骥.21羟化酶缺乏女性假两性畸形的内外科联合治疗.中华整形外科杂志,2000，16：206-207.