徐联中（辽宁省凤城市中医院骨伤科118100）
【摘要】目的总结单臂多功能外固定支架治疗胫骨干中下1/3骨折的临床疗效。方法小切口复位应用单臂多功能外固定支架治疗胫骨干中下1/3骨折23例。结果本组随访6～18个月，骨折均达到骨性愈合。无骨感染、骨折畸形愈合及外固定失效等并发症发生。结论单臂多功能外固定支架治疗胫骨干中下1/3骨折具有固定疗效可靠，手术创伤小，手术时间短等优点，尤适用于开放性损伤或手术区域皮肤软组织条件差的患者。
【关键词】胫骨干中下1/3处骨折小切口复位单臂多功能外固定支架
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，钢板内固定是治疗胫腓骨干骨折的最主要方法之一，但胫骨干中下1/3处骨折在愈合过程中钢板断裂、骨不连及骨感染即是一个突出的问题。笔者自2008年3月～2010年6月应用单臂多功能外固定支架治疗胫骨干中下1/3处骨折23例，取得了满意的临床疗效。
1临床资料
1.1一般资料本组23例，均选择无骨质疏松症的胫骨干中下1/3段骨折病例，骨折有短缩成角、移位不稳定的骨折或粉碎有较大蝶形碎骨块的病例。男17例，女6例，年龄19～60岁，左侧9例，右侧14例，其中开放性骨折3例。手术时间在伤后2小时～10天，骨折原因：直接暴力15例，传导暴力5例，旋转暴力3例。
1.2手术方法采用腰硬联合麻醉，取仰卧位，患者常规上气囊止血带。根据术前骨折X线片选择大小适宜外固定支架，胫骨进针点选择，应距骨折线约3cm左右以远胫骨前内侧分别选择进针位置，骨折断端处皮肤切口长3～5cm，对软组织及骨膜的剥离不宜过分广泛，尤其是骨膜，一般剥离1～2cm即可，以免破坏来自软组织和骨膜的血管，影响骨折愈合。术中清除骨折断端间嵌有的软组织，以胫骨嵴为标志点进行复位后行外固定支架加压固定。3例开放性骨折病人均采用彻底清创后复位+外固定支架加压固定，视创口情况进行Ⅰ期或Ⅱ期关闭伤口，其中粉碎性骨折，骨折块较大者，采用有限内固定，即先用螺钉固定大的骨折片或钢丝捆绑固定后再行外固定支架加压固定。缺损严重者可同期植骨。
2结果
本组手术时间30～120min，术中出血量40—100ml，平均60ml，全部病例均获得6—18月随访，平均12个月，骨折均达到骨性愈合，愈合时间5～8个月，平均5.5个月，解除外固定架平均6个月。一例原开放口感染，经换药治愈，一例因外固定架松动导致骨折成角，调整后骨折对位对线良好。
并发症：针道感染1例，固定钉松动1例。
3讨论
3.1国内外对该类骨折的治疗研究主要体现在固定上，有效的固定可使骨折端准确对位，保持稳定，消除对皮肤、软组织的威胁，减少污染扩散的机会，便于重要组织的修复，利于伤口的愈合［4］。AO学派骨折治疗观点和方法的影响遍及全球，AO技术的宗旨是无(微)创操作，解剖复位，稳定的固定和早期活动。临床实践确实获得了很大成功的同时也出现了一系列新的问题,如愈合后去除钢板而再骨折。先后有人提出应力遮挡的观点,钢板下皮质骨因血供破坏而出现哈佛氏系统加速重塑的论据。在这些基础上，出现了BO理论，即生理的，合理的接骨术的观点。BO强调保护骨折断端的血运及生物力学要求，追求功能复位，而不强求解剖复位，强调“小而理想，同心圆的固定物”而不过分强求坚张的固定物［3］。不以牺牲局部软组织血供来强求达到坚强固定，是BO的核心概念。这在治疗胫腓骨复杂骨折方面是有着非同寻常的意义。
3.2单臂多功能外固定支架固定，符合生物力学固定原理，即能减少骨折局部的创伤，保护血运，起到桥接作用，又能维护骨折局部的稳定性。所有的病例在术中固定之后多方向活动，均未见骨折端移位，术后早期功能锻炼，也未见骨折再移位，达到了稳定加压，固定确切的作用。通过小切口准确骨折复位+外固定支架加压固定可获坚固固定，消除影响愈合的弯曲应力，有利骨的修复。
3.3对于胫骨干中下1/3骨折，传统方法治疗，骨折不愈合率较高，而本组采用小切口骨折准确复位，外固定支架加压固定，对软组织、骨膜剥离极少，对血液循环破坏极少，提高了骨折愈合率，且伤口内尽量不放置内固定物，无异物反应，穿针部位避开了切口或伤口，减少了感染，且穿针只需穿过单侧皮肤，软组织和双侧骨皮质，术后不影响肌肉收缩，而且固定牢固。对骨折端有稳定的加压作用，促进骨折愈合。尤其是对严重开放性骨折，更具有优越性。手术损伤小，不会进一步对软组织损伤，且有利于手术后观察、换药。即能得到牢固稳定的固定，又无内固定物发生感染的忧虑。且可早期功能锻炼，早期离床，更好的体现了骨折治疗中“动静结合”原则。
3.4重视骨折断面的处理，本组23例病例均采用小切口，使骨折断端达到解剖复位。骨折断端的良好紧密接触，能有效传递轴向应力，轴向应力有97%由骨折传递，否则其轴向压应力几乎全部由外固定支架承担［7］，这样减少外固定支架的承载，克服单侧外固定支架对骨折端应力分布不均及抗垂直形变能力差的缺陷，为骨折愈合创造条件。
3.5术后定期摄片以观察骨折的愈合情况，有无骨折端再移位，有无固定螺钉松动，还要注意保持针道清洁干燥，加强针道护理。汪曾荣［9］等认为针道感染和固定螺钉松动仍是主要的并发症。骨折中后期可应用外固定支架可调节的优点采取措施，酌情减少外固定支架的刚度，实行弹性固定。最大限度减少应力遮挡效应的影响。增加骨折端的应力刺激，促进成骨过程，以利于骨折早期愈合。
参考文献
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