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摘要：甲状腺功能异常是威胁育龄妇女健康的常见内分泌疾病，尤其在妊娠期期，母体的甲状腺激素水平呈现其特殊性，主要包括：甲状腺功能亢进症（SGH）、甲状腺功能减退症（SCH）和甲状腺自身免疫紊乱等，如处理不及时，不仅影响孕产妇自体的健康，更会对胎儿的生长发育带来不良影响，所以对于妊娠合并甲状腺功能异常的患者，及时、明确的诊断和适时适量的治疗尤为重要。本文就妊娠合并的甲状腺功能异常的发病情况、影响、诊断与治疗等方面的近年来国内研究进展作一系统分析。
关键词：妊娠；甲状腺功能异常；研究进展
育龄妇女作为甲状腺疾病的高发人群，甲状腺功能异常如甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）和甲状腺自身免疫紊乱等，极易诱发母胎流产、早产、妊娠期高血压疾病、甚至是死胎等不良后果，且对胎儿的神经及智力等产生恶劣影响。通过对近五年来的文献检索发现，目前国内对于孕期合并甲状腺功能异常的临床研究较少，且缺乏系统性，也给妊娠合并甲状腺功能异常的诊断与治疗带来了一定的困难。
1.妊娠期甲状腺功能异常的现状
妊娠合并甲状腺疾病目前临床较为常见，妊娠期甲亢发病率为1%，其中临床甲亢发病率在0.4%左右，亚临床甲亢在0.6%左右。就其发病的原因临床数据统计，由HCG异常分泌引起的占90%左右，其他原因如多结节性甲状腺肿、甲状腺毒性腺瘤及亚急性甲状腺炎等所占比例较少。
而妊娠合并SCH的发病率为2%-3%左右。
2.妊娠期甲状腺的生理特征
妊娠期母体甲状腺功能主要表现在以下几个方面：（1）胎盘分泌大量雌激素，刺激肝脏合成球蛋白，血清甲状腺结合球蛋白（TBG）明显升高，使妊娠早期血清总甲状腺素（TT4）升高，可达非妊娠妇女的1.5倍。（2）胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素（hCG）可抑制垂体分泌促甲状腺激素（TSH），在妊娠8--10周TSH下降至最低，妊娠12周后逐渐恢复正常。（3）游离甲状腺素（FT4）一般在正常范围，妊娠早期轻度升高，到妊娠中晚期轻度下降。（4）有些孕妇FT4水平可低于非妊娠的下限值。
3.妊娠期甲状腺的病理特征
3.1妊娠期甲状腺功能亢进症（甲亢）
合并甲亢的孕妇易诱发甲亢性心脏病、妊娠期高血压、神经肌肉性疾病、流产、甲亢危象等风险。主要体现在以下几个方面：（1）甲状腺激素分泌过多，可增加中枢及交感神经的兴奋性，且其高代谢状态又会进一步加重循环负荷，而甲状腺激素对心肌还有直接刺激作用，故并发症中，甲亢性心脏病的发生率较高，有研究显示甲亢孕妇有可有心电图的动态改变。（2）妊娠甲亢患者神经、肌肉兴奋性的增加，可使去甲肾上腺素和血管紧张素生成增多，致血管痉挛及发生妊高症可能性增加。（3）应激情况下大量甲状腺素的产生甚至可发生甲亢危象，危及生命。
v刘林枫[1]通过对58例妊娠合并甲状腺功能亢进孕妇的妊娠结局的观察发现：妊娠合并甲状腺功能亢进的产妇不良结局的发生率明显升高，控制甲亢可有效降低不良妊娠结局。
刘艳[2]对112例妊娠合并甲状腺功能亢进症患者妊娠结局及护理体会中指出：妊娠合并甲状腺功能亢进症患者发生妊高征、心衰、甲状腺危象、胎盘早剥、产后出血的风险都明显增高。樊金菊[3]对54例妊娠合并甲亢患者研究发现其均有不同甲亢症状，尤以心悸、怕热多汗、乏力、心率增快较为明显，部分有甲状腺肿大、突眼，极少数有心律失常。刘东红[4]通过对98例妊娠合并甲状腺亢进患者临床分析指出：妊娠合并甲亢对新生儿早产、畸形、窒息、胎儿窘迫、甲减等发生率明显增高。
3.2妊娠期功能减退症（甲减）
妊娠期间TSH水平的升高，妊娠期功能减退症的患者妊娠危险性可显著增加。主要体现在以下几个方面：（1）由于妊娠期间甲状腺素本身需求量增加，会进一步加重病情，且妊娠也可诱发自身免疫性甲状腺功能减退。（2）甲状腺激素（TH）是胎儿大脑正常发育的重要因子，胎儿在TH的支持下，耳蜗、大脑皮层、纹状体、蛛网膜下腔、胼胝体、眼和面部陆续发育，神经细胞迁移。甲状腺激素即使少量缺乏也会导致脑发育迟缓，造成后代智力低下。
杨发萍[5]通过对妊娠合并甲状腺功能减退26例临床分析显示：妊娠合并甲减发病率低，甲减是新生儿神经发育迟缓的一个独立高危因素，妊娠期动态监测甲状腺功能并规范治疗可改善母婴结局。张东红[6]对妊娠合并甲状腺功能减退46例进行临床分析发现：甲减会对孕妇造成贫血、胎盘甲剥、妊娠高血压等并发症，妊娠4-6个月时，是第一个胎儿脑发育期，如果在此期间孕妇甲状腺激素供应偏低，往往可造成不可逆性的胎儿神经发育障碍，甚至会发生呆小症。徐玉娟等[7]对妊娠合并甲状腺功能减退症73例临床研究显示：娠合并甲状腺功能减退患者发生贫血、糖代谢异常、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫、产后出血的发生率显著增高。柯坚真[8]对妊娠合并甲状腺功能减退症妊娠结局探讨显示：母亲怀孕期间发生甲减，对母亲及新生儿智力发育都将产生较为严重的影响，会提高不良妊娠结局的发生率。
4.妊娠期甲状腺功能异常的治疗策略
由于妊娠母体甲状腺水平的特殊性，关于妊娠期的用药问题一直备受关注。特别是对于妊娠合并甲亢患者，其胎儿的药物致畸问题，目前尚有争议。所以如何才是安全有效的处理方式，我们需要分而论之。
对于妊娠合并甲状腺亢进患者，妊娠时表现的甲亢症状及病情程度与浓度增高密切相关，且与妊娠期的不同时期具有相关性。对于妊娠合并甲亢的治疗，有研究主张在抗甲状腺药物治疗后行甲状腺次全切除术，但大部分研究认为妊娠期行甲状腺切除术手术难度较大，孕妇术后易发生甲状腺及甲状旁腺功能减低及喉返神经损伤，且手术应激可导致胎儿流产和早产。同时，妊娠期禁用放射性碘治疗，因为碘可被胎儿甲状腺吸收并可破坏处于发育阶段的胎儿甲状腺。因此，对妊娠合并甲亢者，原则上以抗甲状腺药物治疗为主，具体治疗体现在以下几个方面：（1）甲状腺自身抗体阴性、无突眼征，我们称为妊娠一过性甲状腺毒症，多合并剧吐表现，一般仅予对症治疗，多数妊娠中晚期可自行缓解，个别不能控制者才需短时加用丙基硫氧嘧啶，有研究观察到妊娠剧吐致甲亢者予以短期治疗后可平稳度过妊娠期且胎儿未受明显影响。（2）如妊娠前患者就有甲亢病史，妊娠期间表现症状明显，提示妊娠时甲亢未控制或复发，需及时今早治疗。（3）丙基硫氧嘧啶（PTU）是妊娠期常用的抗甲状腺药物，由于PTU与血浆蛋白结合比例高，能迅速缓解症状，其半衰期很短，1～2h，服用数小时即可从尿中排泄完，体内不会出现蓄积过量而影响母婴健康，同时PTU极少通过胎盘，所以妊娠期甲亢首选PTU。
对于妊娠期合并甲状腺减退的患者，临床指南一致认为临床甲减对妊娠结局有较大影响，推荐妊娠期临床甲减必须接受治疗。目前指南推荐亚临床甲减患者L-T4的起始剂量可以根据TSH的升高程度。左旋甲状腺素（L-T4）是甲减妇女甲状腺激素替代治疗的首选制剂，妊娠可进一步加重甲减的发生，需对甲状腺功能进行监测，适时调节甲状腺激素的用量。目前尚无指南推荐对于那些妊娠期被诊断为甲减的孕妇需终止妊娠，有学者提出，对于妊娠期任何阶段被诊断为亚临床甲减者、孕20周之后被诊断为临床甲减者，均应遵指南的推荐进行相关诊治，不必考虑终止妊娠；对于孕20周之前发现的临床甲减者，如果无妊娠困难或严重甲减，并且经过与患者充分讨论病情后，患者要求终止妊娠者，才可做出最后决定。临床甲减孕妇经过治疗后，可明显改善妊娠不良结局。目前亚临床甲减孕妇接受优甲乐治疗是否可获益，缺乏一致的报道。
对于妊娠合并甲状腺功能异常患者目前取得了较大成就，并形成了一定的治疗体系，但仍然存在一些问题，如鉴于TSH检测方法和试剂的不同，确定妊娠期特异参考值范围尚有一定难度。所以对于妊娠期患者一定要及时的监测甲状腺水平是控制甲状腺功能异常的基本出发点。
参考文献：
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