荔浦县人民医院广西荔浦546600
【摘要】虽然经历了长期的研究，但是高同型半胱氨酸血症是造成冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险原因还是预测因子，现在还没有明确的定论。通过一系列的研究分析得到，轻中度的高同型半胱氨酸血症可以独立预测冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生。近期对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者进行研究发现，维生素B可以有效的降低同型半胱氨酸的含量，但是不能减少心血管疾病的发生，尤其是冠状动脉，这对高同型半胱氨酸血症对冠脉粥样硬化性心脏病的作用有着影响。为了更好的在临床中进行选择，现在对当前两者的相关性进行研究综述。
【关键词】同型半胱氨酸；冠状动脉粥样硬化性心脏病；相关性研究
同型半胱氨酸在人体中是一种有着细胞毒性的含硫氨基酸，是蛋氨酸通过脱甲基生成的中间产物[1]。由于各种原因造成空腹时体内血浆中同型半胱氨酸的含量增加，被称为同型半胱氨酸血症。体内的同型半胱氨酸分为结合型、游离型两种类型，在不同的状态下，游离的形式会和蛋白结合进行重新分布，一般使用这种方法测量血浆中的同型半胱氨酸含量[2]。
由于检测的方法不同，导致正常人体内的血浆同型半胱氨酸的含量有着一定差异。根据国外的可以接受的正常值为5-15微摩尔每升，理想值为10以下。根据血浆内同型半胱氨酸的升高程度，可以将同型半胱氨酸血症分为轻、中、重度三种[3]。中国一般讲空腹血浆内同型半胱氨酸大于10作为诊断的依据，可能是因为这种物质与脑梗死有着紧密的联系，尤其是伴随高血压症状[4]。
1、同型半胱氨酸与冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关性研究
多数的研究分析发现，同型半胱氨酸和动脉粥样硬化性心脏病的发生和死亡有着正相关性，同型半胱氨酸含量大于10开始就和冠心病呈线性相关，所以轻中度的同型半胱氨酸含量升高对冠心病的发生有着重要的预测价值[5]。
1.1同型半胱氨酸与冠状动脉粥样硬化性心脏病发生及其严重程度的观察性研究
19世纪60年代末，MCCuh等学者通过对同型半胱氨酸含量高的年轻患者进行尸检发现，同型半胱氨酸在对动脉粥样硬化有着至关重要的作用，后来研究证实，通过血管造影发现，冠状动脉发生病变的患者体内同型半胱氨酸含量明显比正常人高[6]。Page等学者研究发现，空腹血浆中同型半胱氨酸和心肌梗死的发生呈现正相关，同型半胱氨酸水平最高的患者比水平最低的患者，心肌梗死发生的概率高四倍左右[7]。
1.2同型半胱氨酸和冠状动脉粥样硬化性心脏病的危险评分
高同型半胱氨酸血症是冠心病发作的一项新的危险因素，所以将同型半胱氨酸含量作为冠心病发作的一项重要的指标，这会增加确诊冠心病的概率[8]。Veeranna等学者使用传统危险因素调查发现，同型半胱氨酸的含量在对心血管疾病和冠心病的预测中，有着提高准确性的价值，尤其是原来被列为冠心病危险人群的患者[9]。
1.3同型半胱氨酸和冠状动脉粥样硬化性心脏病发生的分析结果及评价
虽然同型半胱氨酸和冠心病的研究很多，但是研究的结果有着一定的差异，所以对其进行综合性的分析更能客观的对同型半胱氨酸进行评价[10]。BousHey等学者对进行过的25项研究进行综合性的分析，结果显示同型半胱氨酸含量每升高5微摩尔每升，男性中发生冠心病的概率会增加1.5倍，女性中发生冠心病的概率会增加1.8倍，同时认为高同型半胱氨酸血症也会增加冠心病的发生概率[11]。十九世纪九十年代末，Danesh等学者通过前瞻性的研究和回顾性的研究进行评价发现，在对同型半胱氨酸和心血管疾病的相关性研究中，回顾性的研究要比前瞻性的研究更强[12]。在2002年，研究同型半胱氨酸的协作组对30项研究进行分析，发现患者的年龄、性别、吸烟史、血压、总胆固醇水平进行调整后，对同型半胱氨酸含量降低25%，可以降低冠状动脉疾病11%的发病率[13]。
2、同型半胱氨酸与冠状动脉粥样硬化性心脏病预后的观察性研究
血浆内同型半胱氨酸含量和冠心病患者的预后有着密切的相关。张昆等学者对600例患者进行血管造影，确诊患者为冠状动脉疾病，并对患者进行同型半胱氨酸和病死率的相关性研究分析，对患者进行随访，平均4.5年，出现死亡的患者达到70例[14]。研究结果显示，患者血浆内同型半胱氨酸含量的升高和病死率有着明显的联系[15]。Girelli等学者对350例的冠状动脉旁路进行移植的患者进行研究，随访4年，出现死亡的患者41例，其中有30例患者是死于心血管的疾病中，结果证明高同型半胱氨酸血症是造成冠脉移植患者出现死亡的独立因子[16]。血浆中同型半胱氨酸水平对心肌损伤的程度可以进行一定程度的呈现[17]。
3、同型半胱氨酸与冠状动脉粥样硬化性心脏病的预后临床实验
根据多种的风险评估发现，降低患者血浆内同型半胱氨酸的含量到达正常的水平，可以降低25%的心血管时间的发生，并且一些早期的临床实验证明，对患者使用维生素B可以对部分患者有一定的改善作用[18]。曹风华等学者通过分析病例得出，对患者进行维生素B的治疗，能够有效的降低经皮冠状动脉介入治疗手术患者的终点事件，但是随后的临床研究并不能证明降低同型半胱氨酸的含量可以有效的降低心血管疾病的发生[19]。张化勇等学者对新发生心肌梗死的200例患者进行随访5年，研究结果发现患者再次发生心肌梗死或者脑卒中的患者并没有减少[20]。实验接受冠心病的患者500例，平均年龄60.2岁，其中有85%的患者为稳定型的心绞痛，10%的患者为急性的心肌梗死，5%的患者为不稳定型的心绞痛[21]。300例患者进行经皮冠状动脉介入手术治疗，200例患者进行冠状动脉旁路的移植术，对这些患者进行随访3-6年，平均为4.2年，统计结果显示，全因死亡或者非致死性心肌梗死等终点事件发生的概率没有减少。2007年，SEARCH研究表明，心肌梗死的患者在使用阿司匹林和他汀类的药物的基础上，加服叶酸，并不能降低心血管疾病的发生率[22]。SEARCH实验证明，患者补充叶酸和维生素B能够降低血浆中的同型半胱氨酸含量，但是并不能降低心血管疾病的发生[23]。高同型半胱氨酸血症对冠心病的发生仍然有着一定的影响作用，只是在对患者治疗中，降低同型半胱氨酸含量本身得到的优势被维生素B的副作用所抵消[24]。维生素B能够降低血浆同型半胱氨酸含量的效果可能只在疾病的阶段，在形成斑块以前，降低含量仍有益处，但是在斑块存在后，使用维生素B会发生有害作用，并且会抵消降低同型半胱氨酸含量取得的益处[25]。
4、小结
根据大量的临床实验汇集分析得出，使用大剂量的叶酸、维生素B6、维生素B12，一般是三种药物联合进行使用，治疗轻中度的高同型半胱氨酸血症的心血管疾病的患者，在随后经过2-5年的随访发现，尽管这些药物可以降低患者体内的同型半胱氨酸含量，但是冠心病的终点事件没有减少[26]。对于同型半胱氨酸是冠心病发生的预测因素还是危险因素，现在还没有明确的定论，这需要进一步的大量临床实验进行明确[27]。在相关的研究结论确定之前，我们对临床工作中的医生进行建议：一，不要对冠心病的高危患者进行高同型半胱氨酸血症的常规检查，年龄小于50岁或者有早发心血管疾病家族史的患者除外；二，对冠脉粥样硬化性心脏病的患者，不应使用常规治疗轻度的高同型半胱氨酸血症，除非患者空腹含量非常高；三，在对患者进行治疗时，不要使用大剂量的维生素B和叶酸，可以根据患者的病因进行适量的补充维生素B。只有通过更加科学、更加严谨的文献，才能促进医学研究的进步。
参考文献：
[1]苟棋玲，干学东，王忠莉.234例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者临床分析[J].武汉大学学报（医学版），2017，38（2）：329-333.
[2]林瑞挺，张博，黄灿霞，等.冠状动脉粥样硬化性心脏病患者血清补体C3、C4水平与HDL-C的相关性分析[J].中山大学学报（医学科学版），2017，38（1）：72-77.
[3]毕嘉琛，刘志刚，刘晓程.冠状动脉粥样硬化性心脏病的自身免疫机制[J].免疫学杂志，2017，33（5）：448-451.
[4]凌媛，王书鸿，梁伟，等.血清补体C1q肿瘤坏死因子相关蛋白1水平与冠状动脉粥样硬化性心脏病相关性研究[J].诊断学理论与实践，2017，16（2）：199-203-.
[5]陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志，2016，31（6）：521-528.
[6]刘虹，管军，邵一兵，等.冠心病患者血清白介素-6、白介素-8和肿瘤坏死因子的变化及临床意义[J].中国心血管病研究，2009，7（2）：91-93.[7]万颖蕾，倪逸敏，顾志冬.心型脂肪酸结合蛋白在急性心肌梗死患者早期诊断中的应用价值[J].诊断学理论与实践，2016，15（6）：582-585.
[8]洪诸权，康建翼，潘莹.血清同型半胱氨酸对冠状动脉粥样硬化性心脏病患者脑卒中发病的影响[J].中国现代医学杂志，2016，26（3）：68-71.
[9]王博，毛蕾，沈滔，等.急性脑梗死患者血胆红素、高敏C反应蛋白和同型半胱氨酸的表达及其临床意义[J].中国医药导报，2013，10（13）：39-41.
[10]何国厚，王磊，等.缺血性脑卒中患者颈动脉斑块性质与同型半胱氨酸、血脂水平的相关性分析[J].卒中与神经疾病，2013，20（2）：99-100.
[11]会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华医学信息导报，2010，25（14）：16-19.
[12]石炎川，陈跃鸿，原敏，等.血清同型半胱氨酸与中青年脑梗死关系的研究[J].中华全科医学，2011，9（3）：380-381.
[13]渝平，史若飞，等.血浆脑钠素和同型半胱氨酸在急性冠状动脉综合征中的临床应用价值[J].重庆医学，2013，42（9）：1021-1022.
[14]何珊，赵艳，等.血清内脂素及同型半胱氨酸水平与动脉粥样硬化性脑梗死的关系[J].中国老年学杂志，2014，10（5）：2623-2624.
[15]马剑平，陈忠伟，陈思韩，等.高血压患者同型半胱氨酸与卒中关系的前瞻性研究[J].中华内科杂志，2015，54（4）：296-301.
[16]何超明，刘娜，等.不同危险因素在脑梗死和脑出血患者中的分布差异和作用[J].中国现代医学杂志，2014，24（31）：84-87.
[17]降文兰，曹占良，王玮.Hcy和CBS表达量与脑卒中关系的临床研究[J].中国现代医学杂志，2014，24（23）：55-58.
[18]巩洁，任晖，高天林，王蕊，郭雄.冠心病患者血清尿酸与平均血小板体积的关系及二者对心血管事件的预测价值[J].中国动脉硬化杂志，2016（08）：74-75.
[19]曹风华，张汉园，陈鹏.血清同型半胱氨酸和超敏C-反应蛋白与冠心病相关性研究[J].检验医学与临床，2012（22）：126-127.
[20]张化勇，杨帆，魏经汉，等.血清同型半胱氨酸与冠心病的相关性研究[J].中国循证医学杂志，2012，2（4），46-48.
[21]华星，王甲文，荆成宝，赵斌.血清Hcy与C反应蛋白对心血管类疾病诊治及预后判断的价值[J].海南医学院学报，2016（03）：56-58.
[22]孙飞，马向红.血浆同型半胱氨酸水平对原发性高血压患者发生冠心病的预测价值[J].中国全科医学，2012，15（13）：1469-1471.
[23]刘芳，许力舒，王晓峰.绝经后女性冠心病与同型半胱氨酸相关性分析[J].中国老年学杂志，2011，31（20）：4057-4058.
[24]陈琦玲，王鸿懿，孙宁玲.血浆同型半胱氨酸与冠心病及高血压的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12（3）：233-235.
[25]薛莉，陈树兰.同型半胱氨酸与冠心病的相关性及其机制探讨[J].中华心血管病杂志，2002，30（9）：520-524.
[26]刘文超，杨桂强，刘滋润.探讨同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12水平与脑卒中的关系[J].中国临床实用医学杂志，2014，5（2）：34-35.
[27]余意君，邵姣梅，吴华，等.急性冠状动脉综合征患者血浆同型半胱氨酸水平的变化及其主要影响因素[J].临床心血管病杂志.2012，15（08）：124-125.