论文摘要
目的研究眶上锁孔入路（supraorbital keyhole approach,SKA）下Willis环前循环的显露范围,为SKA治疗前循环动脉瘤提供解剖学参考依据。方法1骨性头颅测量:10例成人骨性头颅。用直尺、游标卡尺（精确度0.02 mm）、角规、量角器（精确度0.1 o）等分别测量额骨颧突与同侧和对侧前后床突的距离和角度。2尸体头颅灌注:10例无颅脑疾病、福尔马林固定的成人尸体头颅。首先将尸体头颅于30%的双氧水中浸泡2-4天,冲净后置于66%的酒精溶液中待用。解剖时先暴露双侧颈总动脉、椎动脉及颈静脉,解剖长度以2-3cm为宜。接着插管,椎动脉用留置针,颈总动脉及颈静脉用一次性吸痰管,插好后用丝线固定,并可用周围肌肉组织包裹加固。然后用自来水冲洗,此步骤是为了去除残留在血管内壁的血凝块。冲洗的第二部就是要检查颈部断面漏液的血管,边冲洗边结扎这些血管以防灌注液外渗。最后灌注,在成品乳胶中加入少许氨水,通过50ml注射器对动脉和静脉分别进行灌注。灌注时,夹闭所有血管,仅留要灌注的血管。使用50ml注射器向血管内注入乳胶,需要使用相当大的力气以便颜料能进入远端血管网。感觉阻力较大时松开另一侧相对应的血管继续灌注,见有颜料流出后夹闭此管。记住动脉用红色,静脉用蓝色。灌注后勿立即进行解剖,于阴凉通风处搁置2-3天后,再浸泡于66%的酒精内备用。3尸体头颅显微解剖:头架固定尸体头颅向开颅对侧旋转20°-40°,头部后仰20°。确定好额部解剖标志（眶缘、眶上孔、额骨颧突、颞上线、颧弓）后,标出入路切口。切口起于眶上孔外侧,在眉内沿眶上缘向外侧切开,止于额骨颧突前的眼眉外侧缘。向上分离皮瓣,暴露眼轮匝肌、额肌及颞肌,注意保护眶上神经及血管。向外侧平行眶缘依次切开额肌、颞筋膜及颞肌。额肌用缝线向上牵拉,颞肌向外侧牵拉暴露额骨颧突,眼轮匝肌向下推至眶缘并用缝线固定。紧靠额骨颧突后方钻孔,朝向额底方向,勿进入眼眶。用铣刀沿眶上缘由外向内切开额骨,内达眶上孔外侧,然后向上铣一半月形骨瓣,高1.0-2.0cm,宽1.5-3.0cm。骨瓣形成后,磨除眶上缘内层骨质及前颅底的骨性突起。半月形剪开硬膜,基底朝向颅底,缝线向下固定。打开硬膜,置好显微镜。手术显微镜下沿蝶骨小翼后缘向内侧分离到达同侧前床突,切断额叶底面与硬膜之间的蛛网膜小梁及少量桥静脉,额叶靠重力作用自然下沉形成充足的观察操作空间。打开同侧颈内动脉（ICA）池,于第2间隙（颈内动脉-视神经间隙）、第3间隙（颈内动脉-动眼神经间隙）内观察颈内动脉床突上段、动眼神经（OMN）、后交通动脉（PCoA）、脉络膜前动脉（AChA）的显露情况及相互关系;沿颈内动脉池打开侧裂池,观察大脑中动脉及其穿支动脉的显露情况;打开视交叉池,于第1间隙（视交叉间隙）内观察鞍膈、垂体柄及对侧颈内动脉的显露情况;打开终板池,于第4间隙（终板-视交叉间隙）内观察大脑前动脉（ACA）A1、A2、前交通动脉（ACoA）、Heubner返动脉的显露情况。对SKA中Willis环前循环左、右、上三个方向上所能达到的最大范围进行观察并记录。测量额骨颧突与双侧颈内动脉分叉部的距离。显微镜下观察大脑前动脉A1段和前交通动脉的穿支动脉的显露情况,记录穿支动脉的起源及数目;观察并记录Heubner返动脉的变异情况。结果1骨性解剖数据:额骨颧突与同侧前后床突的距离:5.92±0.25cm,6.93±0.29cm;额骨颧突与对侧前后床突的距离:7.41±0.29cm,7.49±0.29cm;额骨颧突与同侧前后床突的角度:34.65±2.53°,33.87±2.53°;额骨颧突与对侧前后床突的角度:50.69±2.63°,43.99±2.57°。2颅底显微解剖:SKA中Willis环前循环的显露范围:显微镜下可看到双侧颈内动脉床突上段、后交通动脉（PCoA）、脉络膜前动脉（AChA）、大脑前动脉（ACA）A1和A2、前交通动脉（ACoA）、Heubner返动脉及同侧大脑中动脉（MCA）M1和M2;除此之外,还可看到额叶基底部、侧裂内侧份、前床突、嗅沟、嗅束、双侧视神经、视交叉、动眼神经、垂体柄、鞍膈、鞍背和后床突。对Willis环前循环左、右、上三个方向上所能达到的最大范围进行测量:外侧,同侧大脑中动脉的最远显露点距同侧颈内动脉分叉部的距离为1.88±0.26cm;内侧,对侧颈内动脉可显露的最大长度为0.77±0.15cm;上方,前交通动脉复合体最高显露点距前颅底平面为0.66±0.17cm。额骨颧突与双侧颈内动脉分叉部的距离:同侧,6.40±0.24cm;对侧,7.70±0.24cm。SKA中Willis环前循环各穿支动脉的显露:显微镜下大脑前动脉A1段和前交通动脉的穿支动脉及Heubner返动脉清晰可见。大脑前动脉A1段的穿支动脉数6.35±2.18支（3-11支）,71.7%起源于A1外侧壁,28.3%起源于A1内侧壁。前交通动脉的穿支动脉数3.10±1.20支（1-5支）,多起源于其后壁和下壁,前壁未发现穿支动脉。Heubner返动脉平均1.20±0.62支（0-3支）,多数源于大脑前动脉外侧壁, 45.8%位于前交通动脉水平,20.8%位于A1,33.3%位于A2。其中仅有一例左侧有三支Heubner返动脉,发自A1,而另一侧该动脉缺失;还有一例双侧均有两支Heubner返动脉,均发自前交通动脉水平。结论1眶上孔、额骨颧突、前床突、视神经及颈内动脉床突上段是眶上锁孔入路的解剖标志;解剖数据对于选择手术器械的长度具有参考价值。2眶上锁孔入路对于Willis环前循环及其穿支动脉显露良好,适用于Willis环前循环部位的动脉瘤手术。