（盐城市第一人民医院心胸外科（南区）江苏盐城224005）
【摘要】目的：探讨感染性心内膜炎的术后护理要点。方法：回顾性分析2017年3月—2018年4月，7例感染性心内膜炎行手术治疗患者的临床资料，术后重点加强对呼吸道、循环系统、血清钾、中枢神经系统、疼痛、药物治疗的管理；对可能出现的并发症提前关注，并预见性地进行有效的护理干预。结果：7例经手术和抗生素治疗后均获临床治愈，无术后并发症发生。结论：加强术后管理和预见性的护理干预是巩固手术疗效，预防和减少术后并发症发生，提高IE患者术后生存质量的重要保证。
【关键词】感染性心内膜炎；术后；管理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）26-0163-02
感染性心内膜炎（InfectiveEndocarditis，IE）是由于病原菌感染心内膜、心室壁或临近大动脉内膜而引起的一种感染性疾病[1]。IE的死亡率高，预后差[2]。对于不能控制的心功能不全，持续的菌血症，抗生素应用效果不佳，近期出现梗塞、心肌脓肿、赘生物大于10mm等IE患者均应积极行手术治疗[3]。当前证据显示，早期手术可明显降低IE患者的短期和长期病死率[4]。为巩固手术疗效、降低病死率、提高患者术后的生存质量，术后护理就显得尤为重要。我科2017年3月—2018年4月共收治7例感染性心内膜炎行手术治疗的患者，我们通过加强术后管理和预见性的护理干预，增加了手术的安全性，预防和减少了术后并发症的发生，患者的生存质量得到了很大提升。现将术后护理体会报告如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组7例，男6例，女1例，年龄43～68岁，平均年龄（51.14±7.85）岁。其中二尖瓣病变3例，主动脉病变3例，二尖瓣加主动脉病变1例。术前血培养阳性4例，金葡菌阳性2例，草绿色链球菌阳性2例，赘生物培养草绿色链球菌阳性1例。经胸超声主动脉瓣赘生物3例，二尖瓣赘生物2例，二尖瓣瓣周脓肿1例，术前并发脑栓塞1例。本组行次急诊手术1例，择期手术6例。
1.2手术方式
7例均在浅低温体外循环下施行手术，经升主动脉根部灌注冷血停跳液，每30分钟灌注一次，心肌阻断期间，心电图呈一直线，心包内放冰屑局部深低温。根据病变部位采取不同的手术方式，术中清除炎性赘生物，被破坏的瓣膜、瓣周脓肿，切除临近的坏死组织，应用生理盐水反复冲洗并吸出，以免碎屑遗留。用万古霉素稀释液浸泡瓣膜。本组行主动脉瓣置换术3例，二尖瓣置换术2例，主动脉瓣置换术加二尖瓣成形术1例，二尖瓣成形术1例。
1.3结果
7例患者经手术和抗生素治疗后均获临床治愈，术后无1例并发症发生。
2.术后管理
2.1呼吸道管理
（1）患者术后送ICU，应用呼吸机辅助呼吸。应用呼吸机期间，及时查血气，根据血气分析结果调整呼吸机参数。患者清醒后如不停用呼吸机，给予丙泊酚经微量泵泵入，尽量减少氧耗，降低心脏负荷。（2）气管插管期间，护士应定时测量气管插管距门齿的距离，并做记录。听诊肺部呼吸音，判断气管插管是否滑脱或移位。检查气管插管固定器寸带松紧度是否适宜。（3）每2小时吸痰一次，若气道分泌物过多，增加吸痰次数。吸痰动作应轻柔、准确、快速，严格无菌操作。下插吸痰管时关闭负压，待吸痰管下插至气管插管最深处时上提1cm再开放负压，旋转上提吸痰管进行吸痰。每次吸痰时间小于15s，连续吸痰次数小于3次，每次吸痰前后吸纯氧3分钟。所用吸痰管最大直径应小于1/2气管插管内径，吸痰压力小于0.4MPa。吸痰过程中应密切观察患者心率、血压、呼吸、氧饱和度，若异常，立即停止吸痰，并作相应处理。如痰液粘稠，不宜吸出，可在吸痰前先用简易呼吸囊加强供氧，然后向气道内滴入少许稀释液，再持续加压通气，使滴入的液体深入下部气道中，稀释滞积的痰液，利于痰液排出[5]。（4）对于呼吸支持时间较长的患者，停用呼吸机前，需逐步过渡，拔管前4小时停用镇静及肌松药。当患者达到停机标准，先降低FiO2、PEEP，再减SIMV频率，保留气管插管，试停呼吸机，T管过渡，拔管前30分钟予甲强龙40mgiv。与传统方法不同的是：拔管前吸尽气道内及积聚在咽喉部和口腔内的分泌物，备雾化面罩，抽尽气管插管套囊内气体，松解气管插管固定器。更换吸痰管后，再次深入气管插管内，边吸痰边拔管，然后吸尽残留在后鼻道、咽喉部的分泌物，最后撤除气管插管固定器。（5）拔管后给予雾化吸氧，氧流量6～8L/分钟，湿化呼吸道、减少支气管痉挛及肺部并发症。拔管后1小时开始行肺部体疗，每2小时一次；指导患者深呼吸、有效咳嗽.切口疼痛不敢咳嗽者，予以镇痛药物。本组患者行呼吸机辅助呼吸时间为6～18小时，平均8小时。经过上述处理，拔管后无1例并发症发生。
2.2循环系统的管理
（1）持续监测心率、心律、桡动脉压、中心静脉压、肺动脉压、左房压。密切观察皮肤的色泽、温度、湿度、口唇、甲床的变化，及早发现微循环灌注不足和组织缺氧。记录每小时尿量和24小时液体出入量，保持术后24小时液体出入量呈负平衡。若尿量小于1ml/kg，排除肾脏原因后，常提示血容量不足，应及时补充胶体液，维持血红蛋白在100g/L左右。对于左室肥大、心功能较差的患者，CVP应维持在10～12cmH2O，以防体液过少导致循环血量不足，液体过多加重左心功能不全。对于服用洋地黄制剂的患者，注意观察有无洋地黄中毒的表现，若发现房颤患者心率变得缓慢而匀齐伴恶性、呕吐，黄视、绿视应立即检查心电图，停用洋地黄制剂，同时补钾补镁，提升心室率。（2）血管活性药物采用微量泵泵入，应用血管活性药物期间，不可随意中断药液，应提前配好备用。当注射器内药液剩余约1.5ml时，泵上的报警灯闪亮（NearlyEmpty），并发出间断报警声，此时泵的速率下降至设定值的1/4左右。故应在残留报警灯闪亮前更换，更换药液动作要迅速、准确，更换前后密切监测生命体征。
2.3血清钾的管理
（1）术后早期由于血液稀释及大量利尿，钾随尿液排出增加；另外碱中毒时，钾向细胞内转移，肾小管分泌的H+减少，泌钾增多，致血钾下降；加上术后早期摄入量不足，容易出现低钾血症。（2）血钾过低时，心肌兴奋性增高，容易引发各种心律失常。故瓣膜置换术后对血钾要严格监管，一般血清钾维持在4.5～5mmol/L。（3）为控制晶体液入量，常采用高浓度的含钾液（15‰～30‰），经深静脉由微量泵缓慢泵入，先补缺钾量的一半，复查血钾后再调整补钾速度，以防血钾过量而致高钾血症。（4）微量泵静脉补钾通道严禁推注其它药液，以免瞬间高钾进入发生危险。
2.4中枢神经系统的管理
（1）感染性心内膜炎患者易发生组织器官血管栓塞，主要由赘生物、感染组织碎片等脱落引起，一旦进入颅内就会出现定位症状。故患者进入ICU后，每15～30分钟观察瞳孔一次，查看瞳孔是否等大等圆、对光反射有无存在。（2）患者清醒后，立即评估四肢活动情况，并注意有无偏瘫、失语、吞咽困难、癫痫发作、抽搐等现象发生。（3）口服华法林期间，如患者出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，表明患者并发了脑溢血，应加强监管。本组患者除1例术前并发脑栓塞外，术后未再有栓塞或出血发生。
2.5疼痛的管理
（1）由于手术创伤大，如果镇痛效果不佳，患者不能进行有效的咳嗽、排痰，肺部感染的几率将增加。为此，护理人员应正确评估疼痛的性质和程度，鼓励患者充分表述疼痛的感受;同时与患者建立起良好的护患关系，以积极的情绪影响患者，使其保持乐观、愉快，提高其对疼痛的耐受性，防止因紧张、焦虑、恐惧等不良情绪产生增敏性疼痛。（2）应用弹力绷带固定胸廓，保持适宜的松紧度，做到既不影响呼吸又能起到辅助镇痛的效果。（3）遵医嘱应用镇痛泵及其它镇痛药物。
2.6药物治疗的管理
（1）IE患者术后仍需使用抗菌药物直至病原菌完全清除。目前我国指南推荐IE的抗生素治疗周期，应为4～6周，行人工瓣膜修复者用药6～8周或更长[2]。童有福研究结果显示革兰氏阳性菌为感染性心内膜炎主要致病菌，对万古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星较敏感，革兰氏阴性菌对美罗培南、左氧氟沙星、妥布霉素敏感。本组5例血培养及赘生物培养结果阳性者，2例选用万古霉素加左氧氟沙星治疗，1例选用万古霉素加美罗培南治疗，1例选用美罗培南加左氧氟沙星治疗，1例选用左氧氟沙星加阿奇霉素治疗，另2例血培养阴性者选用万古霉素治疗，其中1例因万古霉素无效，改利奈唑胺治疗。为确保维持有效的血药浓度，应严格按时间给药。由于长期多次静脉输液，故静脉保护显得尤为重要，为避免多次穿刺给患者增加痛苦，我们采用外周静脉留置针，每5天更换一次；同时做到有计划使用静脉。该类患者需逐疗程使用抗生素，容易继发二次感染，以口腔真菌感染最为常见。口腔护理对预防患者的二重感染以及进一步的口腔黏膜损伤有积极的作用。我们的做法是：督促并指导患者早晚用软毛牙刷刷牙，进食后用2.5%苏打水漱口，保持口腔清洁湿润、碱性环境。本组患者无1例口腔真菌感染发生。（2）本组患者术后48～72小时开始口服华法林，华法林为香豆类口服抗凝药，其通过抑制Vk在肝脏细胞内合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而发挥抗凝作用。由于华法林在抗凝治疗过程中受许多食物、药物及不同疾病状态的影响，抗凝治疗效果个体差异较大，因此患者在用药期间应严密监测PT和INR值。主动脉瓣置换后，INR维持在1.8～2.2，二尖瓣置换术及双瓣术后，INR维持在2～2.5，INR未达到此水平，应每日监测；达到此水平，每2～3天监测一次，共2周；以后每周监测一次。指导患者服用华法林期间，进食维生素K含量高的食物，如菠菜、白菜、菜花、胡萝卜、西红柿、蛋黄、猪肝等，应保持每日摄入量恒定。（3）另据查阅文献，万古霉素可使华法林抗凝作用增强45%，两药合用后，PT、INR均显著增高，可增加出血的风险，故在万古霉素和华法林合用期间，除加强监测PT、INR外，应密切观察患者有无牙龈出血、口腔黏膜、鼻腔出血、血尿、皮肤青紫、瘀斑等出血现象发生。（4）还应警惕患者突发晕厥、偏瘫或下肢厥冷、疼痛、皮肤苍白等血栓形成或肢体栓塞等华法林剂量不足的表现。
3.小结
IE患者的术后护理，笔者认为术后应重点加强呼吸道的管理；心功能的维护、血管活性药物使用的管理；血清钾的管理；疼痛的管理；术后抗生素及华法林应用的管理；对可能出现的并发症提前关注，并进行有效的护理干预。这样才能巩固手术疗效，预防和减少术后并发症发生，提高IE患者的术后生存质量。由于本组病例少，仍有诸多护理问题待进一步探讨。
【参考文献】
[1]邱梅红，陈冬梅，刘朝曦，等.感染性心内膜炎患者血培养阳性病原菌分布及耐药分析[J].中国老年学杂志，2014，34(5):1215-1217.
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作者简介：徐凤（1962.09-），女，江苏盐城人，本科，副主任护师，从事临床护理工作.