应用带血管蒂肋间肌及肋骨瓣治疗气管肿瘤及肺癌
王洪学(黑龙江省巴彦县洼兴镇中心卫生院黑龙江巴彦151800)
【中图分类号】R734【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)09-0042-02
我院自2005年2月至2007年6月，应用带血管蒂肋间肌及肋骨瓣治疗气管肿瘤及肺癌共7例，现总结如下：
1临床资料
1.1肿瘤部位及手术方法
整理7例病例病变部位及手术方法。上述病例的病理诊断及术后随访结果。
1.2术中处理
1.2.1呼吸管理气管肿瘤可用单侧气管插管进行辅助呼吸，如肿瘤较大应把导管放在肿瘤上方，待切除肿瘤后再将导管送入缝侧主枝气管中，以免插入导管时肿瘤脱落阻塞支气管。近年来采用微导管气管内高频喷射通气(HFJV)方法，即将一个直径为2毫米的细导管送入气管，细管长约50厘米，频率110次/分，压力1.5～2.0kg/cm2。由于导管细，便于与气管吻合，肺可用同样方法。
1.2.2手术径路及方法气管下端肿瘤可经右侧第四、第五肋骨床后外测切口入胸，肺癌手术根据不同病变部位采用右或左侧后外侧切口入胸。
1.3带血管蒂肋间肌及肋骨瓣的制作
一般采用前第四肋骨做为骨瓣。开胸时在第五肋上缘切开肋骨骨膜入胸，探查病变如能切除时，即于肋骨与肋软骨交界处切断肋骨，结扎肋间动、静脉，于腋中线将第四肋骨切断。待病变切除后，根据气管及隆突切除的范围，修剪肋骨瓣的大小以便修补成型。在制作带血管蒂肋间肌及肋骨瓣时，要特别注意保护好肋间动静脉及神经，病变如位于气管下端即先分离结扎奇静脉，保护好上腔静脉再分离气管下离，沿肿瘤外一定距离切除肿瘤，一般在0.5～0.1厘米以上为宜。术中尽量吸净流入气管内的血液后再修补气管。如为肺癌行全肺切除和隆突切除或同时行气管下端侧壁切除时，根据缺损都形状的大小修剪肋骨瓣，并要将肋骨的胸膜面朝向内面(即气管腔)，然后把肋骨瓣与气管壁或支气管壁缝合，线结打在管腔外侧，针距为0.2～0.3毫米，直至吻合口不
漏气为止。
例1，男、39岁，咳嗽伴有血痰半年，按气管炎治疗不见好转来院治疗。1985年3月12日胸部正侧面像未见异常。气管断层距隆突3厘米气管右侧壁看6.0×3.0厘米圆形阴影。纤维支气管镜检查，距隆突上3厘米处有分叶状肿物。术中冰冻切片病理检查为鳞癌。于次日经右胸第五肋间入胸，肿物位于奇静脉上方约5.0×3.0厘米，沿肿瘤处0.5厘米切除病变。采用第四肋间肌及肋骨瓣长约5.5厘米，用来修补气管缺损处。术后良好，病理诊断为神经纤维瘤，术后18天治愈出院。
例2，男、51岁，咳嗽血痰伴有气短2个月。胸部X线检查右中上野可见浓淡不均阴影。肺门断层、上叶支气管及中间支气管所狭窄。纤支镜检查见右主支气管狭窄，右上叶管口闭塞，隆突右侧受侵，中间支气管狭窄，活检定为鳞癌。于1989年2月21日手术经右第五肋间入胸，右全肺呈不张，病变位于右上叶根部与上腔静脉不能分开。查心包内肺动脉及肺静脉未见受侵，而行右全肺及隆突切除，上腔静脉壁部分切除，局部褥式缝合。利用前第四肋骨瓣及肋间肌长约6厘米行成型术，病理检查为鳞癌。各区淋巴结未见转移，但气管线端有癌细胞。术后1个月开始放疗，术后1年余仍健在。
2讨论
2.1带血管蒂肋间肌及肋骨瓣应用于气管肿瘤及肺癌的适应症问题适合于：(1)气管肿瘤切除病变后气管缺损的横径，不超过气管的半径，长度可不限；(2)污全肺和隆突切除的或者合并气管下端侧壁切除的；(3)拟做其他隆突成型术，但游离气管及支气管困难，致长度不够的均可采用本法。本法的优点是吻合血液供应良好，因为肋骨瓣带有二条肋间动静脉直接供应血液，另外其支撑作用好，尤较单用肋间肌瓣为优。其次是内壁光滑有利于排痰，因为内壁由壁层胸膜构成。本文例2术后8个月时，纤支镜检查气管壁光滑，管腔通畅无狭窄，局部愈合良好。
2.2气管支气管及隆突再健术，减少吻合的张力是很重要的。张力大易发生吻合口撕裂，而致吻合口瘘。采带血管蒂肋间肌及肋骨瓣行成型术，可根据缺损部大小，任意修剪制作肋间肌及肋骨瓣用于局部成型，不需牵拉气管及支气管来延长其长度，增加吻合口来力。术中不需加用减张支持线来减少吻合口张力。同时术中缝合时针距要适当，缝合后可用纵隔胸膜包盖吻合部，达到局部无漏气为止。
2.3预防肺内感染问题要及时吸出气道内的分泌物，尤其术流入气道内的血液会很快凝固变成血块，阻塞有关肺叶的开口部，又因位置较深在，用一般吸痰管不易吸出，故容易发生肺不张及肺内感染，所以术后用纤支镜吸痰是很重要的，是防止肺内感染的有效措施。
2.4气管及支气管成型术术中切除肿瘤后气管或支气管残端，应立即行冰冻病理检查，达到残端无瘤组织，才能进行缝合，否则术后易复发。术后如有可疑或残留应辅以放疗或化疗为宜。距肿瘤切离缘应按规定处理，本文例4气管肿瘤者因突然呼吸道窒息、气管插管抢救情况下急诊夜间手术。术中不能行、水冻切片病理检查，术后残端有瘤组织手术后9个月复发。
2.5早期诊断气管肿瘤问题气管肿瘤一般以低度恶性者较多，早期发病缓慢，多被误诊为支气管炎、支气管哮喘、上感，直至症状严重才予以重视，但气管肿瘤早期不易为常规X线检查发现，应做气管断层摄影。多能显示气管内肿瘤。早期最可靠的诊断方法是纤维支气管镜检查，能准确定位，确定范围、肿瘤的性质，给手术的方式选择提供可靠的资料。