王虹（辽宁省抚顺矿务局总医院呼吸内科辽宁抚顺113008）
1病例
例1：男性，21岁。入院二月前始间断发热，阵咳，咯白色泡沫痰，喘气，20天前咳嗽加剧，持续发热（体温最高39.5℃），偶有寒战，呼吸困难逐渐加重，曾消炎治疗无好转。近二月家中饲养7只鸽子。查体：T：36.7℃，BT:110/70mmHg,P:100次/min,R:52次/min,端坐位，口唇明显发绀，听诊双肺布满小水泡音，无杵状指（趾）。
例2：男性，28岁。低热，咳嗽，咳白色泡沫痰，气促一年，病情时轻时重，先后按“肺炎”及“肺结核”分别抗炎及抗结核治疗无好转。患者家中饲养鸽子8只，且每次病情加重均与接触鸽子有关。查体：BT：120/80mmHg,T:37.2℃,P:86次/min,R:22次/min,口唇无发绀，双肩胛区可闻及干湿罗音，无杵状指（趾）。
例3：女性，43岁。亦为家中饲养鸽子者，症状主要为咳嗽，低热及气短，病史为一个月，消炎治疗无效。查体：BT：120/70mmHg,T：37.6℃，P:90次/min,R:27次/min,口唇无发绀，听诊双肺底可闻及细小水泡音，无杵状指（趾）。纤支镜涮检：抗酸杆菌（一），瘤细胞（一），病理示：肺间质改变。
以上3例血气分析，肺功能测定及胸片，实验室检查等见表1、2、3.
上述三例经给予糖皮质激素（强的松40-60mg/日口服）连用2周，然后在1-2月内逐渐减量，吸氧以及抗菌素治疗，症状缓解，体征减轻。
2讨论
外源性过敏性肺泡炎（HypersensitivityPneumonitis,HP）是由于吸入多种具有抗原性的有机物质而引起的一种疾病，组织学的变化特征为肺泡炎和慢性间质性肺炎，伴非干酪化肉芽肿，有时累及体末细支气管。具免疫性发病机制。HP多数是在工作中或生活场所吸入了植物或动物的有机粉尘所致。现已查明能引起特异性的沉淀反应的抗原物质有近20种之多，如发霉枯草（农民肺）、鸽、鹦鹉、鸡的排汇物（鸟类饲养者肺）、湿化和空调系统中的嗜热放线菌（湿化器和空调肺）、动物皮毛（修整皮毛工人肺）等。鸽子饲养者中8～30%发生饲鸽者肺，本文3例均饲养鸽子，有密切接触史，且发病时间与接触时间一致。
HP的临床症状为急性型及慢性型。前者在吸入抗原4～8h后出现全身倦怠、恶寒发热，同时伴干咳及呼吸困难，大部病例12h左右症状开始缓解（有的持续一周以上）。慢性型发病隐匿，轻咳、少量痰，常为误诊为急、慢性支气管炎，由于不断吸入抗原，病情渐加重，出现进行性呼吸困难。症状持续数月至数年。急性和慢性HP可能与暴露与抗原的时间和强度有关。低强度、长时间暴露导致慢性HP、高强度短时间则致急性HP，这种改变在饲鸟者慢性暴露于低剂量抗原，表现为慢性HP，本文3例皆属慢性，肺底部可闻及湿罗音、杵状指（趾）少见。慢性HP胸部X线显著特点为弥漫性线性和结节状阴影。表现为间质性改变，本文3例符合。慢性HP白细胞总数及分类正常，免疫复合物增多，PPD实验阴性，文本3例亦符合。HP肺功能为限制性通气障碍（表2）和弥散功能下降（例1吸入纯氧气A-aDO明显增高提示弥散障碍）。也常见到轻度阻塞通气障碍和气道阻力增加。HP时血气分析表现为低氧血症（3例皆有）和低碳酸血症。血清沉淀抗体，故有沉淀抗体只能说明已经接触过抗原物质。通过以上分析，归纳出诊断要点：①抗原吸入史。②发热、咳嗽、呼吸困难、双肺底湿罗音。③胸部X线弥散间质改变。④血清沉淀反应血清阳性。⑤限制性通气功能障碍。⑥肺活组织检查见淋巴细胞浸润及肉芽组织。
治疗及预后：急性HP去除致病因素后，通常几天内症状完全缓解，而慢性HP则需数月，预后较差。在病人出现永久性影像和生理学改变之前，如停止暴露则预后极佳，如持续暴露，约10～30%病人可进展为弥散性肺纤维化。长期低水平暴露预后差，短期间歇暴露预后好。HP最有效的治疗方法是完全去除致病因素，各种预防措施如收割干草和谷物晒干后入仓，经常清洁饲养禽类的场处，妥善处理鸟类，湿化器和空调系统中水保持清洁，避免污染。严重HP需全身应用皮质激素，呼吸困难及紫绀者给予吸氧，适当给予抗生素预防感染。
参考文献
[1]陈百义，吕长俊著.间质性肺疾病学。北京：中国科学技术出版社.2004；74
[2]崔祥宾，王鸣岐，萨藤三主编，实用肺脏病学，上海：上海科学技术出版社，2004；376
[3]中国医科大学呼吸疾病研究处编，全国第五期间质性肺疾与肺泡灌洗检测技术学习班资料汇编，2003；20