刘文斐李雷
(中国医科大学附属盛京医院骨科，辽宁沈阳110004)
摘要：目的探讨跟骨骨折术后切口感染的治疗并分析原因。方法:2011年1月～2012年12月，对248例跟骨骨折患者行切开复位钢板内固定治疗。结果:术后11例3～14天出现切口皮缘坏死、感染导致切口不愈合，发生率为4.4%。结论:引起切口不愈合的原因较多，如解剖因素、患者自身因素、医源性因素、内固定物反应等，因此掌握手术相关知识，充分术前准备，严格无菌操作，术后正确及时的处置是预防切口感染的有效措施。
关键词：跟骨；骨折；钢板内固定；感染
跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%。主要为高处跌下摔伤所致，各年龄层患者皆有，损伤后容易留有残疾，严重影响生活与工作。跟骨骨折的治疗方法很多，切开复位钢板内固定是治疗跟骨骨折的常用方法，效果较肯定，但若处理不当，易导致术后切口裂开和感染、切口皮缘坏死及内固定物外露等并发症[1]。我院2011年1月～2012年12月，对248例跟骨骨折患者行切开复位钢板内固定治疗，术后11例3～14天出现切口皮缘坏死、感染导致切口不愈合，发生率为4.4%。
1资料与方法
1.1一般资料
本组共248例，其中男212例，女36例；年龄18～62岁，平均38岁。其中双侧18例，其余为单侧。致伤原因：均为高处跌下摔伤。术后11例出现切口皮缘坏死、感染不愈合，其中5例出现钢板螺钉外露，经换药支持治疗及皮瓣手术治疗后痊愈出院。
1.2治疗方法
取分泌物做细菌培养及药敏试验，血常规检查，摄X片或CT片，对创面局部及患者全身状况进行评估。仅切口感染者，拆开局部缝线，加强换药，选用敏感抗生素治疗后痊愈；皮缘坏死面积较大者，清除坏死组织，局部换药或VSD负压持续吸引，敏感抗生素对症治疗，待感染控制后行植皮或转移皮瓣治疗后痊愈；钢板固定失效或成为感染源者，取出钢板，清除病灶，灌流，敏感抗生素治疗后痊愈。
2结果
术后11例出现切口皮缘坏死、感染不愈合，其中5例出现钢板螺钉外露者中，3例创面较小，经拆线减压，加强换药后二期缝合；1例创面较大，经清创，VSD负压持续吸引5天后，予转移皮瓣覆盖创面，伤口愈合；1例感染波及钢板，予取出钢板，清除病灶，敏感抗生素静滴及灌流1周，行石膏托外固定，2周创面愈合，8周拆除石膏托，1年后骨质完全愈合。其余病例仅切口感染，经拆线，加强换药，选用敏感抗生素治疗后自愈。本组均获得较满意的结果，创面愈合时间最长1个半月，最短2周。
3讨论
3.1切口感染的原因分析
解剖因素：跟骨大部分直接位于皮下，手术切口处皮肤软组织相对较薄，血循环较差，术后容易引起切口边缘皮肤坏死或继发感染，导致切口不愈合。
患者自身因素：体质较差，抵抗力低；合并其他疾病，如糖尿病等。
医源性因素：（1）手术入路不熟悉，手术操作不仔细，扩大了组织的损伤；（2）盲目的电刀止血，灼伤皮缘，大范围剥离及使用电刀，使皮肤失去血供，加重了骨及软组织的损伤及血运障碍，伤口难免发生不愈合及感染、钢板外露、感染性骨髓炎、骨不连等并发症[2]；（3）钢板植入后，局部张力过大，缝合过紧导致切口皮缘坏死；（4）手术切口皮下缝合不紧密，形成空腔，术中止血不彻底，引流不通畅导致局部渗血瘀滞，渗透的敷料更换不及时都容易导致切口的感染；（5）无菌观念不强，无菌环境不理想。
内固定物反应：钢板对于人体属于异物，存在一定的排斥反应，如这种排斥较强烈，会使周围组织发生变性、坏死，影响周围的血液循环，导致术区的感染。
3.2治疗对策
（1）重视手术，熟练掌握相关知识；（2）调整患者的身体状况，控制血糖，通常在骨折后10～14天，待软组织肿胀消退到皮肤出现皱褶时再行手术；（3）切口由小到大，按需延长，有限的手术暴露可降低术后创口不愈合及感染的几率[3]；（4）手术时严格无菌操作，术中保护好皮肤及皮下组织，特别是手术“L”型切口拐角处。创面彻底止血，常规放置引流条，防止皮下血肿形成[4]；（5）切口应勤换敷料，保持局部干燥[5]。早期发现切口皮缘坏死、感染，早期治疗。
4参考文献：
[1]王道明,柯建华,田守权,等.低位逆行腓肠神经皮瓣治疗跟骨骨折术后切口不愈合[J].中医正骨,2009,21(02):31-33.
[2]邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(1):8-11.
[3]唐昊,杨超,谭瑞星,等.跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):220-222.
[4]高士强,陈善亮,佟林冬,等.腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志,2013,27(2):181-182.
[5]邹剑,章晖,张长青,等.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析［J］.中华创伤骨科杂志,2006,8(7):647-649.
作者简介：刘文斐（1981-），男，医师，主要从事创伤骨科方面的研究。
通讯作者：李雷，导师。