陈小芹（泰州市人民医院225300）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）48-0019-01
【摘要】目的探讨血液透析患者颈内静脉留置导管的应用及护理体会，防止并发症的发生。方法选择我科维持性血液透析留置颈内静脉导管患者15例，通过精心的护理及防止并发症的发生，以保证导管的正常使用。结果导管功能良好，血流量在180-280ml/min。结论严格无菌操作，规范操作程序，正确封管是保证导管功能良好的关键。
【关键词】血液透析颈内静脉置管护理
血管通路是血透患者进行血液透析的重要前提，临床上通常采用的血透通路为动静脉内瘘，而对于自身血管条件差或内瘘堵塞的患者可以用颈内静脉置管作为血管通路，颈内静脉血流充足，为患者临床血液透析保持透析充分提供保证。现将近年我血液净化中心颈内静脉置管的护理取得的经验总结如下：
1资料与方法
1.1资料
我血液净化中心2011年7月至2012年7月共对15例维持性血液透析患者行颈内静脉置管术作透析通路。其中男性5例，女性10例，年龄18-70岁。原发病：慢性肾小球肾炎8例，糖尿病肾病2例，多囊肾1例，高血压肾病4例。均为自身血管条件差或内瘘堵塞的患者
1.2方法
患者去枕仰卧位，头部尽量转向左侧，将两肩胛处垫高，常规消毒铺无菌巾，在无菌操作下先行局麻。左手固定穿刺针，右手沿穿刺针尾部引入导丝15-20cm，用seldinger技术置入导丝，有回血后，拔除导丝，导管穿过皮下隧道，经撕脱行扩张器将导管置入颈内静脉，切口缝1针，置管成功即可透析或用肝素生理盐水封管备用。
2结果
15例患者颈内静脉置管均一次性成功，血流量180—280ml/min,流速稳定，能够达到充分透析。其中导管感染一例，经抗感染治疗后恢复正常，其余正常使用。
3护理
3.1术前对患者耐心解释及疏导，给予适当的鼓励，消除其思想顾虑，使患者能配合手术治疗。
3.2在置管时应特别注意导管的固定，在导管的隧道出口处用缝线缝合加强固定，术后保持置管部位清洁干燥。不可随意牵拉扭曲导管，注意观察置管部位有无渗血，观察体温，体温升高应警惕是否置管感染。
3.3在每次透析治疗操作时，动作应轻柔，防止外力造成导管松动，并观察导管外端的长度有无改变，透析间期妥善固定导管外端，并嘱患者注意保护。
3.4在使用导管的过程中，医护人员要严格执行无菌操作，透析接管时，护士应戴无菌手套，铺无菌巾，透析前采用碘伏消毒导管周围皮肤，取下肝素帽，严格消毒管道连接处，用5ml注射器吸尽动脉端和静脉端上次封管的肝素盐水，再用20ml注射器在动脉端和静脉端各抽吸10ml的血液，确定无血栓后，两边各推注10ml生理盐水，正确使用肝素，连接透析管路进行透析。由于尿毒症患者自身免疫功能低下，置管在颈部，当导管口受到污染或细菌沿导管进入皮肤时，就可引起全身感染[1]。因此透析结束后，用肝素盐水正确封管，严格消毒导管接口处，使用一次性肝素帽，用无菌纱布包裹并妥善固定，导管皮肤出口处消毒后用无菌纱布覆盖，有出汗或其他原因导致的局部潮湿应及时换药，预防感染的发生。导管留置过程中要严密观察病情，体温是监测感染发生的重要指征。
3.5血液透析中导管内口贴壁，导管壁塌陷，小血栓部分堵塞，导管打折等原因都会造成血流量不足。因此，在给患者上机时，要用无菌注射器充分抽吸导管，弃去导管内封管肝素及血凝块，使导管充分通畅。开泵时，血流量要逐渐加大，以避免突然大流量而造成负压使导管壁塌陷，如由此而造成血流量不足时，可在关泵后重新缓慢启泵的同时，以泵前输入少量生理盐水以缓解导管和血管内的负压。经上处理，仍有血流量不足，应调整导管的位置或嘱患者改变体位，头偏向术侧后，或向导管动脉端快速推注生理盐水20ml，一般可改善。
3.6导管血栓的形成与导管的材料，置管技术和导管使用的时间及凝血状态有关。每次透析后，先用生理盐水10ml快速推入，将动静脉管腔中血液冲洗干净后，用配制好的肝素液封管，分别从导管动静脉端口推入导管腔进行正压封管，防止血液返流，有高凝倾向的患者透析间期应服用抗血小板聚集药物如潘生丁或小剂量阿司匹林。
3.7让患者及家属明白保持插管隧道皮肤开口处的皮肤清洁干燥对预防感染的重要意义。患者自身养成良好的卫生习惯，保持局部干燥清洁，预防用手抓挠导管口。颈内静脉留置导管严格限制其它医疗应用，如抽血，输血、输液等。如一定要用（无其他血管途径时)，使用后必须按血透后导管的处理要求封管，以免堵塞[2]。留置导管每天换药，患者留置期间颈部活动不可剧烈，睡觉时平卧，日常生活中穿脱衣服时避免管道扭曲或受到牵拉，以防导管滑脱，导管外脱不可随意插入，若患者体温升高或管道出口处红肿热痛应在发生更严重情况前立即到医院就医，以防发生感染致更严重的后果[3]。
4小结
颈内静脉留置导管是血管通路技术中一种较好的方法。因为手术简单，患者痛苦少，易被血液患者所接受。在血液透析颈内静脉留置导管的护理中，应注意以下两点，首先透析前后必须严格执行无菌操作按时换药，正确封管，其次，做好卫生宣教，让患者自身必须养成良好的卫生习惯，保持隧道的清洁和干燥，严防用手抓隧道口，从而避免引起导管污染造成全身感染，破坏导管的使用寿命，影响血液透析。
参考文献
[1]周昌娥，李勇，叶艳，等.血透患者中心静脉置管并发症原因分析及护理对策[J].郧阳医学院报，2010，29（3）295-296.
[2]王志刚.血液净化学第二版[M].北京:北京科学技术出版社,2003.107.
[3]唐冬茹.血液透析中的长期颈内静脉留置导管护理.江西医药，2009，44（8）：844-845.