田辉1杜跃2
(1沈阳市铁西区中心医院110021;2中国医科大学盛京医院综合急诊科110004）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)27-0173-02
【摘要】目的探讨降低破伤风并发症及其病死率的护理方法。方法对1997～2006年间集中收治的85例破伤风病人的护理过程及效果进行回顾性分析。根据病人的抽搐程度、呼吸状况并发症的情况，将病人分为轻、中、重三型，在常规疗法护理的基础上，对25例重型病人行气管切开术后护理。结果85例病人中痊愈82例，死亡3例，病死率3.53%。结论在破伤风护理过程中，尊医嘱联合交替使用镇静剂，有效控制痉挛；对行气管切开术后护理；注意肺内感染及心肌损害等并发症的护理，是降低病死率的关键。
【关键词】成人破伤风护理
破伤风是由破伤风杆菌引起的特异性急性传染病，该病住院时间长，并发症多，病死率高，平均为20-30%[1]。我院于1997年—2006年间共收治破伤风病人85例，治愈82例，死亡3例，病死率仅3.53%，现将护理经验总结如下。
1临床资料
本组85例中，男58例，女27例，男女之比为2.15：1。年龄最小13岁，最大80岁。20-60岁病人75例，占总数88.24%。农村病人67例，占总数78.82%，城镇病人18例，占总数21.18%。有明显外伤史的病人81例，无明显外伤史的4例（隐原性破伤风），占4.93%。轻型23例，中型29例，重型33例。重型占全部病例的38.82%。平均住院日为22.2天。85例病人中，25例行气管切开术，占重型病例的75.76%，占总数的29.41%。气管切开时间一般在抽搐发作后的0.5-6天，平均为2.59天。抽搐停止发作5-7天后拔管。平均带管时间为27.76天。
2护理体会
2.1非气管切开患者的护理
2.1.1严格隔离
破伤风患者对各种刺激比较敏感。因此应隔离，采取单人隔离病房，室内应安静，灯管柔和，各种护理操作尽可能集中时间进行，动作轻柔敏捷，减少不必要刺激。严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
2.1.2严密观察生命体征
破伤风的主要临床表现为牙关紧闭，全身肌肉强制性痉挛和阵发性痉挛，重症者可因喉痉挛窒息，呼吸衰竭而死亡。因此，要严密观察血压、脉搏、呼吸、体温、神志和瞳孔，皮肤颜色的变化。重症患者应详细记录抽搐持续时间、抽搐程度、间歇时间，报告医生，及时调整镇静药物。此外，使用镇静剂时，要特别注意观察呼吸变化，防止呼吸中枢抑制。
2.1.3加强饮食护理
病人频繁抽搐，能量消耗大，且病人有不同程度的进食和吞咽困难，易导致营养不良和体液不足。故应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化吸收的流食，加强营养。应少量多餐，注意避免发生呛咳和误吸。
重型病人和部分中型病人，因为抽搐频繁在破伤风发作期不能进食，约占总数的1/3—1/2。对这部分病人，应用静脉补充营养，完全可以度过发作期，若用鼻饲，其结果只能是刺激病人发生更加频繁的抽搐，因此应尽量减少鼻饲。个别必须鼻饲者，插管必须在足量镇静解痉药作用后进行,插管动作要轻柔，胃管粗细要适中，每次进食前后用温开水冲洗胃管，且需定时定量补给。
2.1.4加强皮肤黏膜护理
由于频繁的抽搐，肌肉收缩，增加了皮肤的摩擦力，加之长期绝对卧床，皮肤容易损伤，产生褥疮，因此，应加强皮肤黏膜护理，每2小时翻身，拍背，按摩骨骼隆突处。
2.2气管切开患者护理
2.2.1做好气道湿化
气道湿化对预防肺部感染具有重要意义。湿化液宜选用0.45%氯化钠注射液，其吸入后在气道内浓缩，使之更接近0.9%氯化钠注射液，对气道无刺激[2]。湿化量应根据痰液的粘稠度、量及病人的生理需要及时调整[3]。微量泵持续湿化为最佳选择，符合气道持续丢失水分的生理需要，可使气道始终处于一种湿化状态，还可弥补传统方法滴药速度不均匀的弊端，减轻病人的不适。空气湿度应达60-70%，以保持纤毛运动的生理需求。[4]
2.2.2吸痰很关键
吸痰是保持人工气道通畅,改善通气、换气功能的关键。用听诊器在病人胸骨上窝或站在病人床旁能听到“咕噜”声,表明上气道已有大量痰液聚集,应立即及时吸痰。吸痰时要选择粗细适宜的一次性吸痰管,吸痰管应质地柔软,吸痰时应严格无菌操作,吸痰管每次更换,口、鼻腔与气管内吸痰管要分开。吸引压力不可过大,成人80～120mmHg,（负压保持在106~160）吸引时间不超过10～15s,如分泌物仍存在,应使患者休息片刻,再重复抽吸。吸痰时动作应轻柔,由浅入深,禁忌一插到底,以免将气管外部的痰带入气管;抽插不可过于频繁,避免损伤气管粘膜,每次吸痰时可使用少量无菌石蜡油局部润滑吸痰管,可有效减少提插阻力。吸痰过程中要观察患者的心率、心律、血压、血氧饱和度。如有异常立即停止吸痰并给予100%纯氧吸入。吸痰频率也不可过高，以免损伤呼吸道粘膜，应在患者有吸痰必要时再进行吸引。[5]
2.2.3气管套管妥善管理
气管套管应妥善固定,严防脱出。可将2根寸带分别系于套管两侧,将长的一端绕过颈后,在颈部侧面打1死结或手术结,松紧以1指的空隙为宜。抽搐频繁或咳嗽时尤应严防气管套管脱出。保持套管周围敷料清洁、干燥，每日更换1~2次，如有污染、浸湿及时更换。切口换药在应用镇静药物控制抽搐后换药，换药时动作应轻柔，以免加重痉挛、抽搐。
2.2.4加强口腔护理
口腔是细菌侵入人体的主要途径之一,气管切开患者咳嗽和吞咽反射都有不同程度的障碍,口腔内的分泌物不能自行排出,而口腔内温度和湿度适宜,可使细菌迅速繁殖。因此,气管切开的患者应每日行口腔护理二次。应根据口腔pH值选择口腔清洗液,pH值高选用2%～3%硼酸溶液擦洗,pH值低采用2%碳酸氢钠溶液擦洗,pH值中性时选用1%～3%双氧水或用生理盐水擦洗[6]。并注意观察口腔粘膜情况,有溃疡者涂龙胆紫,以防止口腔发生感染。
3讨论
破伤风的病死率较高，但直接威胁病人生命的是破伤风的并发病。本组死亡3例，原因分别为心跳骤停两例(其中一例合并肺内感染和血栓性静脉炎；一例既往患有预激综合症)；呼吸窒息一例。若要降低破伤风的病死率，首先应重视对破伤风并发症的防治及护理。
3.1控制肌痉挛
破伤风主要的症状是肌痉挛。肌痉挛若得不到有效控制，病情就会持续发展，呼吸及循环等系统并发症也会随之发生。但在护理过程中，若能有效控制痉挛发作，大部分病人则不易发展成窒息，呼吸循环等系统并发症也会减少，从而获得痊愈。因此，我们在临床上把控制痉挛作为护理的重点之一。
护理过程中我们尊医嘱采取联合交替使用镇静剂。因为破伤风病程较长，发病期间需连续使用镇静剂，若单用某一两种药物，往往会产生药物蓄积中毒，也容易降低药物的疗效。用药过程中应注意每一种药物的使用剂量和极量以及药物间的协同作用，避免用药过量。过度使用镇静剂，虽然可控制肌痉挛，但同时也降低了病人的生理功能(如咳嗽反射减弱等)，不利于疾病的恢复。合理使用镇静剂，使病人处于安定、镇静和轻度嗑睡状态，以减少对外界刺激的敏感性，从而达到控制痉挛发作，平衡度过发作期的目的。
3.2保持呼吸道通畅
呼吸系统病变，尤其是肺不张和肺炎，是破伤风常见的并发症，有时出现呼吸窒息，是患者死亡的主要原因。其窒息的发生是因为呼吸肌痉挛和粘痰堵塞呼吸道所致。肺内感染或肺不张也是由于呼吸道不畅，支气管分泌物郁积引起。由于缺氧和酸中毒还可以使心肌受累导致循环衰竭。因此，保持呼吸道通畅，在破伤风的护理中就显得尤为重要。另外，对重型破伤风而言，一般的解痉药难以缓解频繁而严重的抽搐发作，需用硫喷妥钠等强力镇静剂去控制，这类药物只有在气管切开下应用才安全。所以，应把气管切开术后患者作为护理重型破伤风的重要手段。我们体会在下列情况出现时应及时地通知医生行气管切开术：⑴抽搐频繁，持续时间长，使用一般的镇静解痉剂无明显疗效。⑵有喉痉挛发作者。⑶持续呼吸肌痉挛、呼吸表浅、紫绀较重者。⑷肺部感染，痰液粘稠不易咳出的老年病人。
本组中的25例病人行气管切开时的时间，平均在发病后的2.59天。经观察破伤风发病后，抽搐一般在一周内达高峰，持续2～3周逐渐缓解。因此，在抽搐发作的一周内应密切注意病情变化，观察病人的呼吸状况，掌握好气管切开指征，及时通知医生，防止窒息发生。
气管切开后应重视气管切开的护理，及时吸去呼吸道内的分泌物，清洁导管，吸入雾化气体和定期滴入抗生素溶液等。
3.3综合护理
破伤风的护理关系到治疗效果和患者的生命安全，如护理不当，不仅增加并发症的发生，还会引起患者的原发病加重，给患者带来更大的痛苦和经济上的损失。对轻型、中型病人用清创、中和游离毒素、控制痉挛、应用抗生素杀灭破伤风杆菌，防止并发症上述疗法治疗和护理即可治愈。但对重型病人在注意保持呼吸道通畅的同时，还应注意心肌受累等并发症的出现。对恢复期病人也应提高警惕，防止心跳停止的突然发生。本组病例因心跳骤停两例，一例在破伤风发作期(发病第11天)；另一例在破伤风恢复期(发病第23天)。故近两年我们护理进一步加强了对重型破伤风病人的监护。对年龄超过45岁，既往有心脏疾患的病人，更应注意心肌损害的预防性护理。
参考文献
[1]潘孝彰.破伤风.见:陈灏珠主编.实用内科学.第十版.北京:人民卫生出版社.1998.414.
[2]杨军萍，张宏.呼吸道管理的现状与进展.护士进修杂志，1998，13（2）：6.
[3]兰美娟，景继承.长期气管切开病人并发气道狭窄的因素分析及护理.中华护理杂志，2002，37（7）：506.
[4]陈芳，张胜芝.双道微量泵在气管切开术后湿化气道中的应用.护理研究，2002，16（2）：79.
[5]刘容，陈克芳，廖燕.气管切开并发呼吸道梗阻的原因及对策.实用护理杂志，2000，12（16）：21.
[6]刘美玲.气管切开的护理.中华现代护理学杂志,2006,3(1):655-657.