张莉许艳刘丽霞（四川宜宾市第二人民医院肿瘤C区644000）
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0190-03
多途径中心静脉置管作为肿瘤化学治疗及高营养的最好给药途径，已在临床广泛应用，它减轻了患者反复静脉穿刺的痛苦，避免了药物外渗所致的静脉炎、血管烧灼伤，甚至皮肤坏死等并发症[1]。经外周静脉穿刺的中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)和股静脉置管对于肿瘤患者均是较好的选择。为准确把握两者在临床使用中的优劣。结合本科实际，对两种置管方式进行了临床观察比较。
1对象
选自2010年6月-2011年6月在我科住院的肿瘤患者68例。按照住院的先后顺序随机分为两组。经前臂贵要静脉穿刺的中心静脉置管患者34例为PICC组，男22例，女12例，年龄14～69(45.5±23.5)岁，原发病为肺癌9例，宫颈癌8例，淋巴瘤5例，直肠癌6例，胃癌6例：经股静脉穿刺置管患者34例，男21例，女13例，年龄17～65(42.5±21.5)岁，原发病肺癌8例，宫颈癌8例，乳腺癌9例，直肠癌4例，胃癌5例。两组患者中年龄、性别、原发病的人数比例均无显著性差异(P>0.05)，两组患者凝血功能均正常，无血管性疾病，具有可比性。
2方法
2.1操作方法PICC组选用美国BD公司生产的PICC穿刺包1套。其中包括安全保护穿刺针1枚、硅胶导管1根，导管型号为5F(长度60cm，管腔容积为0.33m1)。另备无菌手套1双，1％利多卡因1支，肝素盐水稀释液、肝素帽1颗，生理盐水l瓶等。选择好前臂贵要静脉，常规消毒皮肤，铺洞巾，进行穿刺，将导管插入所量长度，穿刺点导管周围0.5％碘伏消毒后，应用3L敷贴固定。
股静脉组选用美国贝朗公司生产的单腔静脉导管1套，另备静脉缝合包1个，无菌手套1双，1％利多卡因1支，肝素盐水稀释液、肝素帽1颗，生理盐水l瓶等。安置体位，常规消毒皮肤，铺洞巾，选择好穿刺点和方向进行穿刺，穿刺成功后，皮肤缝合固定导管，穿刺点0.5％碘伏消毒，应用3L敷贴固定。所有静脉穿刺均由同1人操作。
2.2导管维护每周用0.5％碘伏常规消毒穿刺点周围皮肤2次，消毒后更换3L敷贴，每周更换1次肝素帽，每次输液前及输液后均用20mL生理盐水脉冲式冲管。
2.3评价指标一针见血为1次置管成功。另选穿刺点再次进针为2次置管成功。观察两组导管留置的时间，留置导管并发症发生的情况，如导管堵塞、导管相关性感染、导管脱落、静脉炎和穿刺过程中邻近动脉损伤情况。
2.4统计学处理采用SPSS11.0统计软件在计算机上进行，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验。
3结果
3.1PICC和股静脉置管成功率比较
PICC组34例均1次置管成功32例，2次置管成功2例；股静脉组1次置管成功26例(76％)，2次置管成功6例(18％)，3次置管成功2例（6%）。两组1次置管成功率比较，X2=4.221，P=0.04，有显著性差异。
3.2两组留置时间比较
PICC组导管留置时间为21～185(111.35±44.87)d。股静脉组导管留置时间为20～84(49.47±27.6)d。两组留置时间进行t检验，t=6.849，P<0.001。有统计学意义。
3.3PICC和股静脉置管并发症发生情况比较（见下表）
表1PICC和股静脉置管并发症的比较(例)
两组并发症发生率行精确卡方检验。其中股静脉组发生局部动脉损伤、导管相关性感染、导管阻塞、导管脱落的例数多于PICC组，而PICC组发生静脉炎的例数则高于股静脉组，分别比较各个并发症但均无统计学意义。两组并发症总发生率股静脉组明显多于PICC组，差异有统计学意义。
4讨论
4.1PICC组1次置管成功率高的原因分析
PICC穿刺点在外周表浅静脉，易于发现，而且周围无重要的组织结构.穿刺简单，故1次置管成功率高。而股静脉位置较深，周围解剖复杂，体表定位困难，故穿刺时较为困难，1次置管成功率较PICC低。本研究通过比较两种穿刺方法的1次置管成功率，进一步证实PICC具有较大的优势。
4.2两组置管并发症发生情况分析
股静脉组置管并发症高于PICC组，股静脉与股动脉相邻，穿刺过程中容易穿刺到股动脉，造成股动脉的损伤，引起出血，而PICC穿刺点在外周表浅静脉，发生动脉损伤的几率较小；股静脉组导管相关性感染的发生例数高于PICC组，4例患者均出现发热，应用多种抗生素治疗效果不佳，经拔除股静脉导管后，患者体温恢复正常，静脉导管细菌学培养发现表皮葡萄球菌，PICC组1例患者穿刺点出现脓性分泌物，经局部加强换药而得到控制。考虑原因可能为股静脉穿刺口接近泌尿生殖系统以及肛门，局部易出汗和微生物定植，导致该部位的中心静脉置管后导管相关感染率最高[2]，置管位置易于出汗，不易于护理，而增加了感染的机会，而PICC穿刺点位置表浅，护理操作简单易行，发生感染的几率相对较小；股静脉组发生导管阻塞、导管滑脱，原因可能是下肢血液循环较上肢慢，下肢患者行走时造成压力增加，血液回流到导管里而造成血管阻塞，导管滑脱可能与病员行走、穿脱裤子有关；但是由于PICC在血管内走行较长，对血管壁的刺激较大，故易于发生机械性静脉炎，临床表现为沿静脉走向出现局部疼痛、红肿或水肿、静脉条索状改变、触及硬结、发热等症状[3]，发生机械性静脉炎后所采取的处理方法是：局部用50%硫酸镁溶液湿热敷，3次/d,每次3min,疗效较好[4]，短期内即可治愈，不影响PICC留置。
4.3PICC导管留置时间长于股静脉组的原因
分析本研究结果显示PICC组导管的留置时间长于股静脉组。考虑主要原因为股静脉置管组发生并发症的几率较PICC组多，包括导管堵塞、导管感染以及导管脱落等，造成早期被迫拔管，从而缩短了该组的导管留置时间。而PICC导管易发生机械性静脉炎等并发症，但是经短期治疗即可痊愈，对于导管的存留没有决定性意义。这与国外资料所报道的PICC导管可长期留置的结果相一致。
综上所述。经外周置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC)化疗使肿瘤患者免受多次静脉穿刺的痛苦，还有效避免化疗药物对外周静脉内膜的刺激和损伤[5]，PICC导管的穿刺简便易行，危险性小，患者痛苦少，护理操作方便，并发症轻微，不限制患者的臂部活动.可长期留置，应用方便。股静脉穿刺适宜外周静脉条件差或有上腔静脉阻塞需从下肢静脉输液的化疗病员。
参考文献
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