论文摘要
背景第三腰椎横突综合征是由于急慢性劳损引起局部组织发炎肿胀、渗出、充血等病理变化,从而引起的附着于横突周围的软组织出现粘连、筋膜增厚、肌肉挛缩,使穿过肌筋膜的神经血管受挤压而出现以第三腰椎横突处明显压痛为主要特征的疾病。第三腰椎横突综合征属于中医“腰痛”的范畴。中医认为该病主要是由于腰部受损,气血运行失调,脉络绌急,或肾虚腰府失养所引起的以腰部一侧或两侧或正中发生疼痛为主要症状的一类病证。临床上对其发病机制有不同意见,国内学者普遍认为腰椎横突综合征是由于腰背肌筋膜或肌肉紧张,使同侧或对侧横突处的软组织撕裂而受损伤,以致出现渗出、出血、水肿,反复损伤的积累,可引起横突周围软组织粘连,肌筋膜增厚、肌肉挛缩,从而使穿行的神经受到炎性刺激和机械挤压出现临床症状。亦有人认为第三腰椎横突综合征的发病与同根神经反射现象相关。同根神经反射现象是指由于脊神经后外侧支受到横突周围组织病理改变的影响,则反射性的引起同根脊神经的其它分支的刺激症。第三腰椎横突综合征中主要表现为患者腰骶部疼痛、股前区疼痛,内收肌紧张等症状。现代医学在治疗上主要以静卧休息、药物镇痛、物理治疗等保守治疗为主,但药物副作用及其较高医疗费用和手术、注射疗法等带来的身体冲击性使患者接受程度较低,因此如何寻找一种廉价、有效、即性价比较高的治疗方法变得十分必要。中医的治疗方法有针刺,艾灸、中药熏蒸,小针刀,穴位注射、埋线、手法治疗以及综合治疗等各种方法,虽然每种方法各具有特色,临床上也有一定显著的疗效,但是目前缺乏整体规范、综合有效的诊疗方案以及缺乏疗效评价的量化标准,没有统一的方案,不利于该病的管理诊治和进一步的研究。并且目前对于第三腰椎横突综合征的研究大多是临床上的观察研究,对其治疗机制研究较少,治疗时程也多局限于短期的治疗观察,对于长期治疗的进展以及长久的根治和预后等方面还有待进一步的研究。据报道,在卧床休息、服用镇痛药、理疗等方法治疗本病不理想的情况下,针灸在治疗第三腰椎横突综合征方面仍有可靠地疗效。我们前期研究发现电针夹脊穴与常规膀胱经穴位相比较,能更有效的治疗该病。综上,本研究采用随机对照方法,观察电针、温针及普通针刺三种不同方法治疗第三腰椎横突综合征的疗效,并采用日本骨科学会下腰痛评分法进行客观评价,为今后进行更大规模的临床研究和机理研究打下基础。目的比较分析电针、温针及普通针刺三种不同方法治疗第三腰椎横突综合征的疗效及对第三腰椎横突局部压痛的改善情况,为针灸治疗第三腰椎横突综合征提供临床依据。方法1研究对象1.1病例来源2011年3月-2012年12月到南方医院针灸门诊及中西医结合医院针灸推拿门诊和病房就诊病人,符合第三腰椎横突综合征中医诊断标准者90人,签署患者知情同意书,同意参加本研究。1.2诊断标准参照国家中医药管理局1994年制定的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》中第三腰椎横突综合征的诊断标准：（1）有突然弯腰扭伤、长期慢性劳损或腰部受凉史。（2）一侧慢性腰痛、早起或弯腰疼痛加重,久坐直起困难,有时可向下放射至膝部。（3）第三腰椎横突处压痛明显,并可触及条索状硬结。（4）x线可示有第三腰椎横突过长或左右不对称。（5）血液及其他生化指标均无异常。1.3纳入标准（1）符合上述诊断标准。（2）患者年龄在18岁-60岁之间。（3）自愿并签署知情同意书者。1.4排除标准（1）排除其它慢性腰背疼痛有关的疾病,如脊柱结核、肿瘤、风湿、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、腰椎椎管狭窄、腰肌劳损、骨质疏松等。（2）有严重危及生命的心脑血管、肝、肾和造血系统等疾病以及精神病患者。（3）妊娠期,哺乳期妇女。2研究方法2.1随机方法依据EXCEL表产生序列号为1-90所对应的随机化方案,以序列编号的不透光密封信封隐藏,志愿者签署知情同意书后按照被纳入研究的顺序编号将研究对象随机分入电针组、温针组和普通针刺组。2.2样本量因目前尚缺乏电针治疗第三腰椎横突综合征的相关RCT研究结果,故本研究暂不进行样本量估算,按照临床研究样本量的相关要求,拟定电针组、温针组和普通针刺组各30例,两组共90例。2.3盲法采用单盲法,患者不知道自己所接受的为哪种针刺治疗。数据的统计分析由第三方实施。2.4治疗方法2.4.1普通针刺组取穴：病侧L1、L2夹脊穴,L3横突压痛点,若双侧患病,则取双侧穴位。操作方法：取穴：按照高等院校《输穴学》教材所描述方法取穴。手法：采用滞针手法。滞针手法是将针刺入体内一定深度后,有目的施单向捻针手法,形成人为滞针现象,为治疗要求所需要的结果,是一种针刺技巧和有治疗意义的手法操作。滞针手法可以加强针感,松解软组织粘连,对于推拿手法无能为力的深层组织损伤所形成的瘢痕及粘连,可以刺入病灶,直达病所,并且可弥补推拿疗法只能向靠近骨面方向按压施力,而不能向远离骨面方向牵拉之不足。因此,本研究采用滞针手法。操作：患者俯卧位,常规消毒,采用0.30x75mm天协牌一次性针灸针,L1、L2夹脊穴直刺至抵达椎板,食指向前拇指向后缓慢捻转至滞针状,使针感向腰三横突方向传导,L3横突压痛点以60度角斜刺,直至抵达横突尖部,得气后,行提插捻转相结合的泻法1分钟。留针30分钟。每天针刺1次,10次为一疗程,疗程间休息3天,共治疗2个疗程。2.4.2温针组取穴：取穴与普通针刺组相同。操作方法：除在L3横突压痛点加采用1.5-2cm的艾柱行艾灸治疗外,其余操作均与普通针刺组相同。若双侧病变,则在双侧压痛点行艾灸治疗。艾灸燃完后,再换一相同艾柱,共灸两柱。每天针刺1次,10次为一疗程,疗程间休息3天,共治疗2个疗程。2.4.3电针组取穴：取穴与普通针刺组相同。操作方法：在L1、L2夹脊穴连接G-6805电针仪,以患者耐受为度,频率2HZ,通电30分钟外,其余操作与普通针刺组相同。每天针刺1次,10次为一疗程,疗程间休息3天,共治疗2个疗程。2.5临床评价方法2.5.1主要指标改良日本骨科学会下腰痛评分量表（Japanese Orthopedic Association Scores,JOA）：共三个部分,主观症状（9分）、临床体征（6分）和日常生活能力（14分）。JOA总分29分,最低分0分,分数越小病情越严重。2.5.2次要指标压痛评分。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）进行压痛评分。VAS法是采用绘有疼痛表情且又标有刻度1-10的尺子来表示疼痛程度,0为无痛,1-3为轻度疼痛,4-6为中度疼痛,7-9为重度疼痛,10为极度疼痛。在尺子上标出能代表疼痛强度的点,测量0到标出点的距离即为疼痛强度评分值。2.5.3疗效评定根据下腰痛评分结果,以“改善率”表示疗效,计算方法为：改善率（RIS）=（治疗后评分-治疗前评分）/（29-治疗前评分）×100%。RIS=100%为治愈；＞60%为显效；25%-60%为有效；＜25%为无效。2.5.4观察周期10次一个疗程,以2个疗程为观察期限,于试验前、后分别观察记录有关的试验资料。若在2个疗程内达到临床痊愈者,停止观察。结果1脱落情况总共90例患者,所有患者均按照疗程完成临床观察,研究过程中无脱落、剔除病例。2一般资料2.1总体年龄、性别、病程、病变部位分布情况本研究共观察90例患者,其中男性患者44例（占48.89%）,女性患者46例（51.11%）,男女比例为1：1.05；年龄分布为20-55岁,平均年龄36.36±9.09岁,男性患者平均年龄为35.84±7.49岁,女性患者平均年龄为36.85±10.46岁；病程分布为1-46个月,平均病程为13.444±12.33月；病变部位分布为单侧38例（占42.22%）,双侧52例（占57.78%）。2.2各组年龄、性别分布本研究共观察90例患者,针刺组、电针组、温针组各30例。其中,针刺组男18例,女12例,年龄23-55岁；电针组男14例,女16例,年龄20-53岁,；温针组男12例,女18例,年龄24-53岁,。三组患者年龄、性别没有显著差异（P＞0.05）,具有可比性。2.3各组病程及病变部位分布针刺组患者,病程1-40个月,11例单侧患病,19例双侧患病；电针组患者,病程1-46个月,15例单侧患病,15例双侧患病；温针组患者,病程1-40个月,12例单侧患病,18例双侧患病。三组患者病程及病变部位没有显著差异（P＞0.05）,具有可比性。3病情基线比较3.1JOA评分基线比较三组患者治疗前JOA评分经方差分析比较,主观症状、临床体征、日常生活能力及JOA总分均无显著差异（P＞0.05）,具有可比性。3.2VAS基线比较三组患者治疗前VAS评分经方差分析比较,无显著差异（P＞0.05）,具有可比性。4治疗后JOA比较4.1治疗前后JOA比较（1）JOA总分比较组内比较,采用配对t检验,结果显示治疗前后JOA总分具有显著差异（P＜0.01）。说明三种治疗方法均能有效增加患者JOA总分。组间比较：采用协方差分析,结果显示,剔除治疗前影响后,三组治疗后,组间JOA总分具有显著差异（P＜0.01）,进一步采用LSD两两比较发现,电针组JOA总分增加程度高于针刺组和温针组,差异具有统计学意义（电针组：针刺组P＜0.01；电针组：温针组P=0.011）,温针组与针刺组比较,差异明显（P=0.05）。（2）主观症状、临床体征及日常生活能力比较组内比较：采用配对t检验,结果显示治疗前后症状、体征及日常生活能力均有显著提高,差异具有显著差异（P＜0.01）。说明三种治疗方法均能有效改善患者的整体情况。组间比较：采用协方差分析,剔除治疗前影响后,治疗后三组患者症状、体征和日常生活能力评分均具有显著差异,差异具有统计学意义（P＜0.05）。根据LSD进一步比较,电针治疗对患者三方面的改善程度均优于针刺效果（症状：P=0.009；体征：P=0.001；日常生活能力：P=0.001）,电针组与温针组比较,除对患者日常生活能力改善程度有明显差异外（P=0.014）,其余均无统计学差异。温针组与针刺组比较,差异均无统计学意义。5治疗后VAS比较组内比较：采用配对t检验,治疗后疼痛评分均较治疗前降低,差异显著,具有统计学意义（P＜0.001）,说明三种方法均可减轻第三腰椎横突局部疼痛。组间比较：经协方差分析,剔除治疗前影响后,治疗后,三组疼痛评分均有所降低,三组间降低程度具有差异显著,具有统计学意义（p＜0.05）,根据LSD进一步比较,电针组与温针组对局部压痛的改善程度明显优于针刺组（电针组：针刺组P=0.001；温针组：针刺组P=0.027）,而电针组与温针组之间无显著差异。6临床疗效比较针刺组、电针组、温针组的总有效率分别为70%,83.3%和76.67%,经Kruskal-Wallis检验发现,三组间疗效差异显著,具有统计学意义（χ2=6.62,P=0.037）。根据平均秩次进一步推断电针效果最好,温针效果次之,针刺效果最差。7不良反应观察治疗期间,三组均未出现明显不良反应。结论1、三种针灸方法均可有效的提高第三腰椎横突综合征患者的JOA总分并对患者的临床症状、体征及生活能力有改善。提示三种针灸方法对第三腰椎横突综合征均有一定的临床疗效。2、三种针灸方法均有镇痛作用,对第三腰椎横突的局部压痛有明显的缓解作用。提示三种针灸方法对第三腰椎横突综合征的治疗作用可能是通过局部粘连软组织的松解,从而改善了血管、神经的压迫情况来实现的。3、电针疗法对患者的病情改善程度明显优于单纯针刺方法。这可能是电针疗法对软组织的松解作用更明显,也可能是电针疗法与单纯针刺疗法的镇痛机制有所不同引起。
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