杜律律
(上海市嘉定区中心医院肾内科上海201800）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）04-0148-02
随着人民生活水平的提高，全球糖尿病和糖尿病肾病患病率逐年升高，全球现有的糖尿病人数较过去30年翻番，接近3.5亿。2013年中华医学会糖尿病分会公布糖尿病流行病学调查结果我国30岁以上人群糖尿病患病率达11.6%，估计全国有1.39亿糖尿病患者。称为世界第一糖尿病大国。[1]糖尿病肾病(diabeticnephropathy，DN)是糖尿病微血管并发症的重要类型，也是引起终末期肾脏疾病(endstagerenaldisease，ESRD)的主要病因（约占40％～50％）。
糖尿病肾脏病（DKD）是慢性肾脏疾病（CKD）的重要病因，系慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率（GFR）进行性下降为主要特征，可进展为ESRD。[2]典型的肾脏形态学改变包括：肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽、肾小球硬化、足细胞丢失；肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩及细胞凋亡增加、肾间质炎性浸润、肾间质纤维化、管周毛细血管稀疏；出入球小动脉壁玻璃样变，尤以出球小动脉的玻璃样变更具糖尿病患者中有20%～40%发生糖尿病肾病，严重者还会引发肾衰竭。我国成人慢性肾脏疾病(chronickidneydisease，CKD)的总患病率为10.8%，我国目前CKD的首位病因是慢性肾小球肾炎，但糖尿病肾脏病(diabetickidneydisease，DKD)仍是CKD的重要病因。我国DKD在终末期肾病(ESRD)中占16.4%。随着中国糖尿病患病率的攀升以及糖尿病管理水平的提高，患者寿命的延长，DKD未来可能会成为ESRD的首位病因。
糖尿病患者中肾脏病患病率达6.5%～42%，部分患者最终依赖血液透析或腹膜透析生存。本文分以下几个方面讨论糖尿病肾病的血液透析问题。
1.终末期糖尿病肾病特点
1.1终末期糖尿病肾病的特点是并发症多，尤其是感染以及心血管并发症致残率高，常多见视网膜病变、糖尿病足截肢等，同时患者的营养状态差，生活质量差，住院率高，生存率低，以上情况提高了对医护的要求。
1.2相关数据表明糖尿病透析患者的生存率较30年前已有显著提高，但仍低于非糖尿病患者。其主要原因是：心血管事件或心血管事件危险因素的发生率高；透析时机偏晚；透析的退出率高等。事实上，糖尿病肾衰者较非糖尿病肾衰者应更早地接受替代治疗。
2.终末期糖尿病肾病的早期透析指征
2.1当Ccr下降至20-15ml/min，或Scr达442～630umol/L，应考虑透析[3]；Ccr达20ml/min时开始做瘘，Ccr达15ml/min时开始透析；同时如果患者有明显的尿毒症症状、心力衰竭、难以控制的高血压、水钠潴留、严重代谢性酸中毒、胃肠道反应、高钾血症和视网膜病变时，应更早开始透析；对老年及消瘦患者肾功能指标应以Ccr为准。
2.2常规糖尿病肾病的透析时机应根据临床症候，实验室指标（以Ccr判断更好）；若临床症状明显，并发症多，即使Ccr在15～20ml/min（血清肌酐升高到3～5mg/dl），应该透析；若临床症状不显著，并发症少或无并发症，当Ccr＜15ml/min（Scr＞630umol/L），可能是透析指证；由于ESDN患者腹膜透管植入后或动-静脉内瘘制作后，要保持相对更长的时间（前者3～4周，后者2～6个月），因此有作者建议当终末期糖尿病肾病患者Ccr20～30ml/min时开始讨论肾脏替代。
3.糖尿病肾病治疗的个体化
3.1《Optionsinuraemiatherapyfordiabeticswithend-stagerenaldisease》指出：[4]伴有ESRD的糖尿病的治疗必须高度个体化。血液透析是各型肾衰竭（包括糖尿病导致的肾衰竭）中最常用的治疗方法。在伴有ESRD的糖尿病患者中，如肌酐清除率下降到15～20ml/min或血清肌酐升高到3～5mg/dl时，需要早期进行透析。
根据DKDMHD患者5年生存率统计研究显示：美国2008年USRD数据显示5年生存率为25～27%，澳大利亚5年生存率42%，日本5年生存率47%。1998年～2009年我国南京军区总医院DKDMHD患者1年、3年、5年、10年存活分别85%、68%、46%和33%，非DNMHD分别90%、86%、73%、61%。近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤。
4.终末期糖尿病肾病血透患者的管理主要是血糖管理，血压管理，容量管理，营养的管理，糖尿病足，“生命线”管理，合理使用促红素等方面
4.1血糖控制与患者预后又极大的关系。相关研究机构（1995～2002）前瞻性观察性研究一定量糖尿病血透患者，随访7年，发现血糖控制不佳患者死亡率增高。[5]参照ADA指南的推荐，血糖控制目标为空腹血糖<130mg/dl，餐后血糖<180mg/dl，HbA1C<7%血透控制血糖的目标为空腹<140mg/dl；餐后1小时血糖<200mg/dl;HbA1C维持正常值的100～120%。血液透析糖尿病患者对胰岛素的敏感性可升高或下降，透析过程中糖分的丢失，无糖透析液应用，使患者的血糖控制更加复杂，需要个体化对待、动态监测。
4.2心血管并发症从一开始就与糖尿病肾脏病变同步存
在。[6]透析患者中的心血管疾病死亡率高达正常人群的20倍以上，提示容量和血压控制普遍存在，容量平衡与糖尿病血透患者生存率有关。糖尿病透析患者常出现体液超负荷。值得注意的是，这种体液超负荷往往与患者摄入过多的体液有关。为了减轻容量负荷，多数医护人员往往采取高钠的治疗方式来帮助增加透析的超滤，但容易加重患者的口渴和多饮，如此恶性循环，进一步加重了容量超负荷状况。改变糖尿病透析患者容量超负荷的根本方法是需要教会患者严格控制水盐的摄入。
糖尿病透析患者目标血压应控制在140/80mmHg以下，有利减少新、脑血管合并者的发生。
4.3适当超滤也是糖尿病肾病透析患者应注意的，[7]糖尿病肾病HD患者应使用超低滤率（不能超过500～600ml/h），并相应延长透析时间。当“干体重”判断较困难时，降压药选择不当或用药时机及剂量把握不好，极易带来不良后果，所以慎重选择降压药。
4.4透析过程中应注意低血压的预防及治疗，加强动态血容量监测透析前后生物阻抗分析，避免超滤率过大，尽量避免使用醋酸盐透析液，不使用低钙透析液。同时注意透析中尽量不要进食。[8]低温透析，序贯透析、血液滤过或血液透析滤过，可调钠透析管通应用等都可有效防止低血压发生。
4.5相关药物方面，左旋肉碱棵预防及治疗透析过程中低血压。[9]糖尿病透析患者营养不良发生率高而且难以纠正，死亡率高。透析时机过晚容易导致营养不良。
4.6合理使用促红素是纠正贫血的重要环节。[10]由于DN普遍合并有小血管病变，EPO使用不当（剂量使用过大或贫血纠正过快），除了引起血压不易控制外，还因增加血液粘滞度而诱发或加重末梢血管栓塞性病变。因此，DN透析病人应合理使用EPO。掌握的原则是从小剂量开始，贫血不宜纠正的过快，在运用过程中密切观察血细胞压积及眼底等末梢血管循环情况；如遇不适尽早停药.
血液透析治疗糖尿病肾病中通过实施综合性治疗管理的方式.可提高治疗效果，达到减少各类并发症发生率的目的，值得临床引起重视。
【参考文献】
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