贾桂珍赵凤富杨晓琴徐晓敏乔丽何玮
（四川省广元市朝天区妇幼保健院四川广元628017）
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)04-0022-02
近10年来剖宫产率不断上升，特别是近年更是呈急剧上升的趋势。很多专家学者对剖宫产率不断增高的原因进行探讨。本文就剖宫产增加的因素作进一步分析，以便产科医生在考虑保证母子平安的条件下，合理掌握剖宫产指征。
1资料与结果
2006年1月至2008年12月我院分娩产妇总数519例，其中：剖宫产占223例，剖宫产率为42.97%。3年剖宫产率分别为38.2%、47.8%、49.57%。今年来剖宫产率略有下降。下面将223例剖宫产指征从几个方面分析：
（1）胎儿因素：胎儿宫内窘迫、胎位异常、羊水过少、脐带绕颈、巨大儿、前置胎盘、双胎、胎膜早破等。各指征在223例剖宫产中所占比例见表1。枕后位或枕横位多在产程进展不好或第一产程延长时经剖宫产证实。臀位分娩近2年均不再试产，无论胎儿大小，有无其他并发症或合并症均无一例外选择剖宫产。胎儿宫内窘迫为剖宫产最常见的因素之一。胎儿宫内窘迫的诊断依据为：①胎动减少，每小时﹤3次。②胎心﹤120次／分或﹥160次／分。③羊水浑浊粪染。④胎心监护仪显示胎心率图异常。其诊断依据多为其中之一或两项。术后新生儿Apgar评分在7分以下占40%。羊水过浑、脐带绕颈均为术前B超检查发现，手术前后符合率达90%以上。
表1胎儿因素在剖宫产指征中所占比例
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（2）头盆因素：相对头盆不称居多，骨盆狭窄较少。相对头盆不称21例占9.4%。多为医生根据产妇诉阵痛开始时间计算的产程图表现出宫颈扩张或胎头下降受阻、产程延长，多因宫颈乏力而致。在人工破膜后催产素作用下试产1小时无进展而作为相对头盆不称的诊断依据。
（3）母亲因素：各指征在剖宫产中所占比例见表2。母亲因素中曾有过一次剖宫产手术史的疤痕子宫近2年来已渐居首位。此外妊高症、高龄产妇等与疤痕子宫一起成为绝对指征。在临床此类因素多不予试产而直接选择剖宫产。妊高症先兆子痫和子痫均直接选择剖宫产结束分娩。
表2母亲因素在剖宫产指征中所占比例
（4）社会因素:共23例占10.3%（均为坚决要求剖宫产，无任何手术指征）。
2讨论
剖宫产率的升高在一定程度上使母婴病率及死亡率有所下降。但由此而引发的其他问题也日趋明显增多，如术后并发症，特别是农村妇女需生育时的二次剖宫产等。况且剖宫产对围产儿来说也不是绝对安全的分娩方式。因此，合理掌握剖宫产指征，努力限制剖宫产率已成为产科值得关注的重要问题。
此前有关资料显示:胎儿因素是剖宫产率上升的主要原因。但近几年情况也在不断发生变化，其中主要影响因素是社会因素和二次剖宫产。由于围产期保健将产妇与胎儿放在同等重要的地位，使胎儿窘迫、臀位、羊水过少、脐带绕颈也成为剖宫产的主要指征。臀位已成为常规剖宫产，因在分娩过程中易发生滞产，胎儿宫内窘迫，难以估计后续儿头娩出的难易程度，极易造成产伤，臀位剖宫产分娩的胎儿较阴道分娩的胎儿预后要好，但剖宫产手术和麻醉对母婴存在一定的危险性。对正常骨盆，中等大的臀位胎儿，在产力良好的条件下可经阴道分娩。①B超诊断使羊水过少、脐带绕颈的产前诊断准确率大为提高。羊水指数≤8.0，胎儿酸中毒的几率为55.14%，较胎心率图更为准确，可作为胎儿宫内窘迫的诊断。②在排除胎儿畸形所致的羊水指数低时，当足月孕估计胎儿短时间内不能结束分娩者，则以剖宫产为宜。脐带绕颈可致分娩期胎儿窘迫、第二产程延长、胎盘早剥等。但产程中加强监护，及时处理相关问题，多数脐带绕颈能经阴道分娩。
曾有学者认为以胎儿窘迫为剖宫产指征大约有半数以上是合理的。经分析其原因是：①胎心率<120次/分或>160次/分并非都是胎儿窘迫。如母亲发热，用阿托品、舒喘灵、胎儿贫血、受声音等刺激后，胎心率均可>160次/分。胎心率<120次/分，应听诊1分钟以上，连续2次，间隔15分钟以上，并注意在宫缩间歇期间听诊才更具有实际意义。②胎动减少，仅凭孕妇感觉有误差存在，如胎儿睡眠、孕妇本身使用镇静剂等情况下，胎动都会减少。③胎心率图异常，胎心率图作为胎儿低氧的筛查很有价值。只要胎儿处于低氧状态，胎心率图均可出现异常。但出现异常图形不一定合并代谢性酸中毒。有资料显示以胎心率图在第一产程中以胎儿窘迫为指征行剖宫产者占50%，而监测胎儿头皮学pH值后，剖宫产为10%。因此，胎儿窘迫诊断最好根据多项指标综合分析，力求做到既不盲目增加手术，又不延误治疗时机。
在头盆因素中，相关头盆不称致剖宫产比例较高的主要原因在于对临产的标准难以掌握，由于临产的判断不是十分准确，便会把一部分产妇诊断为潜伏期延长；宫缩乏力时，对孕妇的过度疲劳、失水、酸碱平衡失调、脏器充盈未予很好纠正，催产素应用未达到有效宫缩、试产时间不足等。
母亲因素所致的高龄初产妇、妊高症、疤痕子宫、过期孕等也呈逐年增高之势，高龄初产妇比例上升与当地妇女的文化程度提高、结婚、育儿年龄推迟有关（但当前有报道认为高龄分娩并发儿童智力障碍的比例明显增高，应引起全社会关注），高龄孕妇对自然分娩多存在心理恐惧，且多为珍贵儿，因此多选择剖宫产。疤痕子宫也是近几年剖宫产率增加的一个产物。由于产妇对分娩的认识存在误区，多数不愿意忍受分娩疼痛，认为剖宫产痛苦小而要求手术。妊高症和过期孕在选择分娩方式时约半数以上会选择剖宫产。从母子安全的角度无可厚非，但近几年也存在人为放宽指征现象。
社会因素对剖宫产指征在各方面均有较大影响，孕妇及家属不愿产妇及胎儿冒丝毫风险，也不愿产妇忍受分娩疼痛。有相当一部分在试产过程中不能忍受正常的宫缩痛而坚决要求剖宫产。我院曾发生一例对分娩疼痛不能忍受而割腕自杀令人震惊！再加之当前医患关系紧张，产科医师宁愿冒剖宫产率增高被行业管理部门责问也不愿面对因正常产过程中出现问题的医疗纠纷。再者优生优育的愿望使医生和孕产妇及家属不仅要使胎儿存活，还要保证今后的体力和智力发育正常，他们担心分娩过程中出现任何异常。因此，剖宫产指征大大放宽。通过加大宣传力度，加强围产期保健和孕产期监护，使孕妇及家属认识到分娩是一个正常的生理过程，使产科及新生儿医学质量的不断提高，剖宫产率将会有所下降。另外，可鼓励和提倡无痛分娩，增加孕妇和家属对分娩过程的理解配合，也能使剖宫产率有进一步的下降。