中医微观辨证研究循证医学系统评价方法构想及其在肝纤维化诊断研究中的应用

论文摘要

循证医学迅速发展,已经应用于医学研究各领域。本文尝试用循证医学系统评价的方法来评价肝纤维化诊断及中医辨证分型方面的研究。为了了解现有肝纤维化临床研究文献中中医证候类型及辨证依据的特点,本文在文献综述阶段检索了中国期刊网CNKI数字图书馆和维普数据库,通过阅读全文,鉴定出34篇符合文献纳入标准的文章中出现证候类型54种,其中频次最多的6型是肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络、湿热中阻和气滞血瘀,6型均有肝区不适或肝脾肿大,脉弦,血清纤维化指标升高等表现,各自的辨证依据和症状、舌、脉及血清纤维化指标的升高程度有关。可见,肝纤维化现代临床研究中证候类型复杂多样,而血清纤维化指标可能成为重要的客观化辨证依据。第一部分中医微观辨证研究循证医学系统评价的构想对于中医证候的认识和研究是中医研究的瓶颈。对于证侯的研究,尤其是证侯客观化研究中存在许多问题。本节尝试引入循证医学的思想,构建一种新的适合于评价中医微观辨证研究的系统评价方法。系统评价的本质是系统方法（系统论）在医学领域的应用,进行系统评价是鉴定并获取最佳证据的方法,它促进了医学的发展。系统评价不等于meta分析,目前除了大家熟知的关于随机对照试验的系统评价以外,系统评价还用于评价观察性研究、诊断性试验、动物实验等研究。对中医微观辨证研究进行循证医学系统评价符合循证医学基本思想。采用系统评价的方法来评价微观辨证研究,主要方法和步骤与传统治疗性研究及诊断性试验的系统评价类似,由于原始研究的不同,还需要重点解决文献鉴定和检索策略、研究的质量评价、研究的同质性问题、数据分析方法等问题。本部分对此提出探索性的建议和设想,并对之进行论证:1.文献鉴定和检索策略。微观辨证类研究的收集,首先需要按照循证医学证据文献最佳检索策略制定方法来确定合适的检索策略。即:选择若干期刊,手工检索目标文献,并把结果作为“金标准”,然后用不同的检索策略检索不同数据库,将结果与“金标准”方法进行比较,挑选出最佳策略。2.研究的质量评价。中医微观辨证类研究的质量可以运用诊断性试验的质量评价工具进行评估。3.研究的同质性问题。由于传统中医辨证分型较多地依赖于辨证者的经验,关于研究的同质性问题要具体情况具体分析。主要考虑是否参照同样的辨证标准,在各个研究的设计阶段就考虑到质量控制问题,如对操作者进行培训,并做一致性检验等方面。4.数据分析方法。以描述性统计为主,在可能的情况下应当做中医证型和客观指标间的相关分析。第二部分肝纤维化血清生化指标诊断效能的系统评价背景肝纤维化诊断的金标准是肝脏组织学检查,现有的临床资料显示,透明质酸（HA）、Ⅳ型胶原（CⅣ）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）或者Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、层黏连蛋白（LN）等血清肝纤维化指标对于诊断肝纤维化有一定的潜力。目的系统评估HA、CⅣ、PⅢP（PCⅢ）、LN对肝纤维化诊断的价值。方法①资料来源以肝纤维化,肝脏穿刺、肝组织学检查,敏感度和特异度为主题词,检索PUBMED、EMBASE和中国生物医学光盘数据库（CBM）。鉴定的相关文章附录的参考文献作为补充检索。②纳入标准所有金标准对照的能收集到四格表数据的诊断性试验。③评价方法两人独立提取资料,并参照诊断性试验质量评价工具QUADAS对文献进行质量评价。④分析方法对各指标区分有无肝纤维化（肝纤维化分期≤S1或S0为无纤维化）、轻重度肝纤维化（分期≥S3为广泛性或重度肝纤维化）及有无肝硬化（分期为S4,Ishak系统为S5及S6期）的研究分别用meta-disc1.4合并效应量,并在此基础上做分层分析。结果①资料收集:电子检索得到文章4140篇,最终纳入文献38篇。②发表性偏倚分析:对各血清学指标的OR值与样本含量做秩相关检验,得到P值分别为:0.338、0.274、0.432、0.281、0.234;③文献质量评价:QUADAS质量评价14条目“是”的符合率分别为:12.5%、29.17%、100%、45.83%、91.66%、100%、100%、25.00%、16.67%、100%、16.67%、100%、0%、0%,“否”为4.17%、58.33%、0%、54.17%、4.17%、0%、0%、0%、4.17%、0%、83.33%、0%、100%、100%。④合并效应量:HA、CⅣ、PⅢP、PCⅢ、LN区分有无肝纤维化的+LR分别为3.290、3.254、2.893、3.274、3.372,-LR分别为0.299、0.344、0.385、0.403、0.204,合并的数据均有异质性;HA和PⅢP区分轻重度肝纤维化+LR分别为3.059、2.476。合并-LR分别为0.363、0.269,合并的数据均有异质性;诊断肝硬化+LR分别为4.901、2.855、1.879、2.274、2.750,-LR分别为0.208、0.357、0.442、0.390、0.367,PⅢP+LR无异质性,其余有异质性。⑤分层分析:按不同检测方法分层分析,可分为放免法与酶免法两层。按纳入研究对象病源学差异分为:慢性肝病、乙肝、丙肝、非酒精性脂肪肝4层。结论:区分有无肝纤维化的指标以PCⅢ诊断效能最大,LN最小;鉴别轻重度肝纤维化的指标以PCⅢ诊断效能最大,LN最小;诊断肝硬化的指标以HA诊断效能最大。第三部分肝纤维化中医辨证分型和血清纤维化指标相关性研究的系统评价背景祖国医学有其独特的辨证论治理论体系和丰富的临床经验,近些年来,中医药治疗肝纤维化有较多的尝试,相关的临床研究和报道日益增多,且报道了不一致的结果。目的检验中医辩证分型与客观指标相关性研究的循证医学系统评价的方法体系,并评价血清肝纤维化指标与肝纤维化中医辨证分型之间的相关性。方法①资料来源电子检索以下数据库进行:Pubmed;EMBASE,中国生物医学期刊数据库;中文期刊全文数据库;中国科技期刊数据库。鉴定的相关文章附录的参考文献作为补充检索。②纳入标准纳入所有的肝纤维化中医辨证分型与血清肝纤维化指标相关性研究。③评价方法两人独立提取资料,并对文献进行发表偏倚、方法血质量等文献质量评价。④分析方法对涉及肝郁脾虚、湿热中阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络五种证型的文献,有临床异质性者以95%可信区间进行描述性评价,临床同质性较好者作meta分析。结果①资料收集:检索发现中文文献377篇,无英文文献,最后纳入35篇。②发表性偏倚分析:关于各个证型的纳入文献较少,不进行漏斗图分析。③临床同质性评价:9篇文献采用了相同的诊断标准和辨证分型标准,有较好的临床同质性。④描述性统计分析:纳入20篇文献,肝郁脾虚证与湿热中阻证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、瘀血阻络证相比,所有指标升高程度比较的95%CI均小于0;湿热中阻、肝肾阴虚与脾肾阳虚三证之间比较,各指标95%CI有大于0有小于0,难以描述;各证各指标升高情况与瘀血阻络证比较,其95%CI小于0者居多。⑤meta分析:纳入9篇文献,a)中医证型组与正常对照组比较,肝郁脾虚、湿热中阻、肝肾阴虚、脾肾阳虚、瘀血阻络证组HA、PCⅢ、CⅣ、LN升高与正常对照组相比,各项95%可信区间均在右侧,且差异显著（P>0.05,I2<50%）,各研究95%可信区间彼此重叠,说明这些研究未见明显不同。b)各证型之间各指标升高程度比较各指标升高情况不同,LN:肝郁脾虚<湿热中阻=肝肾阴虚≤脾肾阳虚<瘀血阻络。HA:除湿热中阻证略高于肝肾阴虚证外,在各证型之间没有明显的差别。CⅣ:肝郁脾虚<肝肾阴虚<脾肾阳虚=湿热中阻=瘀血阻络。PCⅢ:肝郁脾虚≤肝肾阴虚=脾肾阳虚<瘀血阻络=湿热中阻证。结论①肝纤维化中医辨证分型与血清肝纤维化指标之间相关性研究可以采用循证医学系统评价的方法来进行合并。②肝纤维化中医辨证分型组血清肝纤维化指标的升高与对照组比较,有明显的差异。在五种研究证型中,肝郁脾虚证肝纤维化程度最轻,瘀血阻络证肝纤维化程度最重。结语:本文对中医辨证分型与微观指标相关性研究的系统评价进行了论证和构想,并以肝纤维化中医辨证分型与血清学指标的相关性研究为例进行了验证。研究立足于系统评价方法学的创新运用,对中医辨证分型与客观指标相关性研究之间是否具有临床同质性等问题进行了阐述;评价了血清纤维化指标对于肝纤维化疾病的诊断效能,并在此基础上,研究了中医辨证分型和血清纤维化指标之间的关系,从方法和内容两方面进行了创新。

论文目录

• 中文摘要
• ABSTRACT
• 综述一 肝纤维化中医辨证分型及研究进展
• 参考文献
• 综述二 循证医学在诊断领域的应用概述
• 参考文献
• 前言
• 第一部分 中医微观辨证研究循证医学系统评价的构想
• 1 基本概念
• 1.1 微观辨证的概念及其与辨证论治的关系
• 1.2 系统评价的概念
• 2 对中医微观辨证研究进行循证医学系统评价的必要性和可行性
• 2.1 对中医微观辨证研究进行循证医学系统评价的必要性
• 2.2 对中医微观辨证研究进行循证医学系统评价的可行性
• 3 中医微观辨证研究的系统评价构想
• 3.1 提出及程式化问题
• 3.2 制定纳入标准和排除标准
• 3.3 文献鉴定和检索策略
• 3.4 研究的质量评价
• 3.5 研究资料抽提及其注意事项
• 3.6 数据分析方法
• 3.7 结论及报告撰写
• 4 展望和建议
• 参考文献
• 第二部分 肝纤维化血清生化指标诊断效能的系统评价
• 1 研究背景
• 2 研究目标
• 3 纳入研究标准
• 4 检索策略
• 4.1 计算机检索
• 4.2 扩展检索
• 5 评价方法
• 5.1 选择纳入的试验
• 5.2 方法学质量的评估
• 5.3 数据的提取
• 5.4 数据的分析
• 6 结果
• 6.1 资料收集
• 6.2 实验室诊断指标合并效应量后的比较
• 6.3 分层分析
• 7 讨论
• 7.1 发表性偏倚
• 7.2 文献质量评价
• 7.3 SROC曲线分析以及合并效应量
• 7.4 分层分析
• 7.5 本研究的局限性
• 8 结论
• 参考文献
• 第三部分 肝纤维化中医辨证分型和血清纤维化指标相关性研究的系统评价..
• 1 研究背景
• 2 研究目的
• 3 纳入标准
• 4 文献检索
• 5 评价方法
• 5.1 文献质量分析
• 5.2 资料分析
• 6 结果
• 6.1 研究的一般情况
• 6.2 发表偏倚估计
• 6.3 临床同质性评价
• 6.4 描述性评价
• 6.5 meta分析
• 7 讨论
• 8 结论
• 参考文献
• 结语
• 1 研究总结
• 1.1 系统评价方法构想
• 1.2 系统评价方法实践
• 2 本论文对未来研究的启示
• 2.1 对研究思路的启示
• 2.2 对研究方法的启示
• 2.3 系统评价结论临床应用
• 3 创新性
• 4 研究中存在的问题及展望
• 致谢
• 个人简历