论文摘要
第一部分PCOS与非PCOS不孕患者的卵子和胚胎质量与临床特征及治疗结局的关系【研究目的】分析多囊卵巢综合征（PCOS）不孕患者、仅卵巢超声形态呈多囊样改变（PCO）的不孕患者与正常卵巢反应不孕患者的卵子和胚胎质量、临床特征及体外受精—胚胎移植（IVF-ET）治疗结局,并探讨其相互关系,以期对PCOS不孕患者的临床治疗提供参考。【资料与方法】在患者夫妇双方知情同意的情况下,分析2005年1月-2008年1月在南方医院生殖医学中心接受IVF-ET治疗的不孕患者,排除满足下列条件之一者:（1）年龄＞38岁,或者基础卵泡刺激素（FSH）＞10miu/ml;（2）患者夫妇双方行IVF-ET治疗前全套检查,除治疗指征相关的检查结果外,其余检查结果存在异常。在入选患者中选取满足下列条件之一者:（1）参照2003年鹿特丹专家会议提出的PCOS诊断标准,临床诊断为PCOS;（2）仅卵巢超声形态呈多囊样改变而无高雄激素的临床或生化表现、月经周期规则、基础体温呈双相型或多个月经周期连续B超监测卵泡发育证实有规律排卵、并除外其它内分泌疾病;（3）卵巢超声形态正常且对促性腺激素（Gn）刺激正常反应、无高雄激素表现、月经周期规则、证实有规律捧卵并排除其它内分泌疾病。共纳入研究对象460例,行IVF-ET新鲜周期486个。其中,诊断为PCOS者189例,行IVF-ET新鲜周期202个,作为PCOS组;单纯PCO者129例,行IVF-ET新鲜周期134个,作为仅PCO组;卵巢形态正常且对Gn正常反应者142例,行IVF-ET新鲜周期150个,作为对照组。采用黄体中期长方案超促排卵,并在B超引导下取卵。患者丈夫在患者取卵当日取精。根据取卵日以及既往精液常规化验结果,对符合卵母细胞浆内单精子注射（ICSI）指征者在取卵后4小时进行拆卵,并观察卵子形态、成熟度。不符合ICSI指征者行常规IVF授精。观察所有患者的卵子受精率及胚胎生长情况,选择优质胚胎行取卵后第三天（Day3）移植,并继续随访患者妊娠情况。对移植胚胎进行原核期和Day3形态综合评分以评估移植胚胎的质量。分析PCOS、仅PCO和正常卵巢反应不孕患者的临床特征、卵子和胚胎的质量及IVF-ET治疗结局。数据用平均数±标准差表示。采用SPSS11.5软件的单向方差分析（One-wayANOVA）、多个独立样本的非参数检验（K Independent Samples Test）、R×C列联表x2检验进行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。【结果】1.各组不孕患者的基本特征各组的平均年龄、不孕年限、基础雌二醇（E2）、FSH水平无显著差异（P＞0.05）;PCOS组的体重指数、基础黄体生成素（LH）、LH/FSH、总睾酮（T）浓度高于仅PCO组与对照组,差异有统计学意义（P＞0.05）;PCOS组和仅PCO组的基础窦卵泡数较对照组增加,差异有统计学意义（P＜0.05）。2.各组不孕患者IVF-ET治疗周期的临床特征与临床结局比较各组的人绒毛膜促性腺激素注射日（HCG日）E2水平、子宫内膜厚度无显著差异（P＞0.05）;PCOS组与仅PCO组的Gn起始量与总Gn用量低于对照组,差异有统计学意义（P＞0.05）;PCOS组与仅PCO组≥10mm的卵泡数、≥14mm的卵泡数、总卵泡数和取卵数较对照组增多,而获卵率降低,差异有统计学意义（P＞0.05）。各组的胚胎着床率、临床妊娠率、继续妊娠率和单个取卵周期累积妊娠率无显著差异（P＞0.05）。PCOS组的生化妊娠率和胚胎丢失率较其它两组升高,但差异不显著（P＞0.05）;PCOS组的早期自然流产率较其它两组升高,PCOS与仅PCO组OHSS发生率增加,差异有统计学意义（P＜0.05）。3.各组不孕患者的卵子质量比较各组的空泡出现率、折光小体（RB）出现率、滑面内质网（SER）出现率、颗粒异常率、极体异常率、透明带异常率、卵周隙异常率均无显著差异（P＞0.05）;而PCOS组与仅PCO组的MII卵子率、正常卵子率、正常受精率均低于对照组,差异显著（P＜0.05）4.各组不孕患者的胚胎质量比较各组的形成胚胎数、移植胚胎数、移植1个7-8细胞（7-8c）Ⅰ级胚胎的比例无显著差异（P＞0.05）;PCOS组的优质胚胎率、可冻胚胎率、移植胚胎质量评分、移植2个7-8cⅠ级胚胎的比例低于其它两组,差异有统计学意义（P＜0.05）。【结论】1.PCOS、仅PCO与正常卵巢不孕患者的临床特征PCOS不孕患者的基础LH、T分泌增加,提示高LH、高T的内环境可能是PCOS各种表现的原因之一;而仅PCO不孕患者不存在这些内分泌异常,其基本特征与正常卵巢不孕患者相似。与对照组相比,PCOS组与仅PCO组不孕患者对Gn刺激表现为高反应性,Gn用量少,而取卵数增多,同时OHSS的发生风险增加。2.PCOS、仅PCO与正常卵巢不孕患者的卵子和胚胎质量PCOS不孕患者的获卵率、MII卵子率和正常形态卵子率明显减少,提示PCOS不孕患者的卵子质量下降,主要表现为细胞成熟度降低,卵子异常形态增加,受精率下降,进而导致优质胚胎率下降,可供移植的7-8cⅠ级胚胎减少,移植胚胎质量评分降低,可冷冻胚胎的比例也显著下降,可能与PCOS患者基础LH、T分泌增加有关。3.PCOS、仅PCO与正常卵巢不孕患者的IVF-ET治疗结局在IVF-ET新鲜治疗周期中,PCOS与非PCOS不孕患者具有同等机会获得妊娠;但PCOS不孕患者的早期胚胎丢失和自然流产率增加,可能与卵子和胚胎质量降低,影响了胚胎的继续发育潜能有关。第二部分不同亚型PCOS不孕患者的卵子和胚胎质量与临床特征及治疗结局的关系【研究目的】按照鹿特丹诊断标准对PCOS分型,分析不同亚型PCOS不孕患者的卵子和胚胎质量、临床特征及IVF-ET治疗结局,并探讨其相互关系,以期对PCOS不孕患者的临床诊治提供参考。【资料和方法】根据2003年鹿特丹专家会议提出的PCOS诊断标准,对本研究第一部分PCOS组的不孕患者进行分型,可分出三个亚型:（1）PCO+稀发排卵/无排卵+高雄激素临床/生化表现患者共54例,行IVF-ET新鲜周期58个,作为Ⅰ型组;（2）PCO+稀发排卵/无排卵患者共117例,行IVF-ET新鲜周期126个,作为Ⅱ型组;（3）PCO+高雄激素临床/生化表现患者共18例,行IVF-ET新鲜周期18个,作为Ⅲ型组。实验材料、仪器设备和实验方法同第一部分。统计学方法同第一部分。【结果】1.不同亚型PCOS不孕患者的基本特征不同亚型组的平均年龄、不孕年限、体重指数、基础E2、FSH、LH、LH/FSH、基础窦卵泡数无显著差异（P＞0.05）;Ⅰ型组基础LH、LH/FSH较Ⅱ型组和Ⅲ型组升高,但差异不显著（P＞0.05）;Ⅰ型组和Ⅲ型组的基础T浓度高于Ⅱ型组,差异有统计学意义（P＜0.05）。2.不同亚型PCOS不孕患者IVF-ET治疗周期的临床特征和临床结局比较不同亚型组的HCG日E2水平、子宫内膜厚度、≥10mm的卵泡数、≥14mm的卵泡数、总卵泡数和取卵数无显著差异（P＞0.05）;与Ⅱ型组和Ⅲ型组相比,Ⅰ型组的Gn时间和总Gn用量增加,但差异无显著性（P＞0.05）;Ⅰ型组Gn起始量较其它两组增加,Ⅰ型组和Ⅲ型组获卵率降低,差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅰ型组的胚胎着床率、临床妊娠率、继续妊娠率和单个取卵周期累积妊娠率较其它两组降低,Ⅰ型组和Ⅲ型组胚胎丢失率、早期自然流产率较Ⅱ型组升高,但差异无显著性（P＞0.05）;Ⅰ型组和Ⅲ型组的OHSS发生率增加,差异有统计学意义（P＜0.05）。3.各组不孕患者的卵子质量比较不同亚型组的空泡出现率、RB出现率、颗粒异常率、极体异常率、透明带异常率、卵周隙异常率、MII卵子率、正常形态卵子率无显著差异（P＞0.05）;Ⅰ型组和Ⅲ型组的正常受精率较Ⅱ型组降低,但差异不显著（P＞0.05）。Ⅰ型组和Ⅲ型组的SER出现率较Ⅱ型组升高,差异有统计学意义（P＜0.05）。4.各型PCOS不孕患者的胚胎质量比较各组的形成胚胎数、移植1个7-8cⅠ级胚胎的比例无显著差异（P＞0.05）;Ⅰ型组和Ⅲ型组的优质胚胎率、可冻胚胎率、移植胚胎质量评分、移植2个7-8cⅠ级胚胎的比例低于Ⅱ型组,差异有统计学意义（P＜0.05）。【结论】1.PCOS患者的临床分型及临床特征按照鹿特丹诊断标准分型,不同亚型的PCOS不孕患者表现出相似的临床特征,提示鹿特丹诊断标准的分型方法反映了疾病的基本特征。Ⅰ型PCOS不孕患者的基础LH、T浓度较其它两型升高,对Gn刺激反应相对不良,表现为Gn时间延长,Gn用量增加而取卵数较少,可能是病情最严重的一型。2.不同亚型PCOS不孕患者的卵子、胚胎质量与临床结局分析具有高雄激素表现的Ⅰ型和Ⅲ型PCOS不孕患者,其卵子和胚胎质量显著降低,可能是由于体内高雄激素干扰了卵子的发育能力,从而影响优质胚胎的形成。尽管不同亚型的PCOS不孕患者临床表现多种多样,异质性大,但就总体而言,各型PCOS不孕患者接受IVF-ET治疗的临床结局相似。而Ⅰ型和Ⅲ型PCOS不孕患者的早期胚胎丢失和自然流产率升高,推测可能与体内过多的雄激素影响了胚胎的继续发育潜能有关。
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