刘忠1刘馨2（辽宁医学院附属第一医院1.呼吸内科2.检验科辽宁锦州121001）
作者简介：刘忠（1968-），女，副主任医师，硕士学位。
【摘要】目的:评价纤维支气管镜(纤支镜)在老年急性炎性肺不张诊治中的应用价值。方法:对胸片或／和CT、纤支镜检查确诊为急性炎性肺不张30例老年患者，在心电监护，经皮血氧饱和度监测下行纤支镜支气管肺泡灌洗(BAL)治疗。结果:老年急性炎性肺不张30例患者经纤支镜BAL治疗后，临床症状和胸片明显改善，显效27例，有效3例。结论:老年急性炎性肺不张患者在积极抗感染的基础上，经纤支镜BAL是一种安全有效的方法，值得临床积极应用。
【关键词】纤维支气管镜；支气管肺泡灌洗；急性炎性肺不张
【中图分类号】R5562.12【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0109-01
老年急性炎性肺不张是老年常见的疾病之一，尤其是年老体弱患者，一般根据临床表现、胸部X线及CT检查，不难作出临床诊断。但当病情危重、病程延长或治疗效果不佳时，下呼吸道常伴有气道分泌物潴留或(和)肺不张，成为临床上治疗的难题。为了探讨经纤支镜BAL对老年急性炎性肺不张的诊治价值，寻求一种有效的诊治途径，我院从2006年1月～2008年12月经纤支镜BAL治疗老年急性炎性肺不张患者30例，取得了满意的效果。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料:28例住院患者，2例门诊患者。男性25例(83．3％)，女性5例(16．7％)，年龄61-87岁，平均73．8岁。慢性阻塞性肺疾病12例，脑卒中6例，格林巴利1例，胸部手术6例，腹部手术3例，颅脑手术2例。临床表现：发热(30例)、咳嗽及咳痰(28例)、呼吸困难(18例)、昏迷(1例)、气管切开(3例)，SaO2<90％(9例)。本组病例均经X线胸片或／和CT、纤支镜检查确诊为炎性肺不张，其中右中叶肺不张l0例，右下叶不张7例，右上叶不张5例，右全肺不张2例，左上肺舌叶不张3例，左下肺不张2例，左全肺不张1例。除2例慢性阻塞性肺疾病患者抗炎治疗1天外，其余病例抗炎治疗3～14天，疗效差。30例患者发病后开始纤支镜BAL时间：1～5天15例，5～10天13例，l0～14天2例。全部病例皆接受血常规、血小板、肝功能、血气分析、心电图等检查。
1.2治疗方法:在积极治疗原发病基础上，术前向患者和家属讲明此项治疗目的、意义，取得他们的配合。患者取平卧位，术前准备、局部麻醉均按中华医学会呼吸病学分会的纤维支气管镜操作指南进行[1]，使用Olympus-BFrYPELT20型纤支镜及配套附件，经鼻或气管切开套管插入，常规观察各叶段支气管，同时吸出气管、支气管内分泌物，直至病变部位的肺叶段支气管开口，先将可见分泌物吸出，痰栓阻塞者可反复轻柔提插纤支镜，或用活检钳插入病灶捣碎痰栓，吸出痰栓，同时留取吸出的分泌物做细菌培养和药敏，然后将纤支镜顶端锲入支气管叶段开口，以20ml注射器将灌洗液(生理盐水100ml+庆大霉素16万U+地塞米松5mg)15ml经活检孔注入病变支气管，注入后随即吸净灌洗液，反复BAL，灌洗液总量约100ml，吸引器压力在300～400mmHg(1mmHg=0.133kPa)。全部病例术前及术中应予以持续鼻导管吸氧，使用呼吸机患者，先高浓度(100％)给氧5min，每次退出需接呼吸机辅助呼吸后再重复进纤支镜。术中心电监护，经皮氧饱和度仪监测，SaO2若下降至85％停止操作，加大吸氧，或予以呼吸机辅助呼吸(给100％纯氧3～5min)，短时间内使SaO2上升至95％以上再予以BAL，灌洗时操作必须熟练，轻柔，时间一般不超过30min，以免产生严重的低氧血症。注意观察患者呼吸、心率和心律，术后吸氧3小时以上。如一次不成功可在2天后重复操作，危重或不宜搬动的患者宜床边进行操作。部分患者必要时每周行1～2次BAL，治疗后第1天和第7天复查X胸片。
1.3疗效判断。显效：临床症状消失，复查X线胸片提示炎症吸收，肺组织复张；有效：临床症状减轻，复查X线胸片提示炎症明显吸收，肺组织部分复张；无效：临床症状无减轻，复查X线胸片提示无明显改变(或炎症略吸收而肺组织未复张)。
2结果
纤支镜见病变部位支气管黏膜充血、水肿30例(100％)，并见较多白色或黄色脓性分泌物粘滞25例(83．3％)，另有5例仅见少量粘液，伴痰栓、血痂堵塞支气管5例(16．7％)。其中16例经1次BAL，11例经2次BAL，3例经3次BAL，取得良好临床效果。呼吸困难全部改善，发热、咳嗽、咳痰症状消失或明显减轻，复查胸片浸润影明显吸收，显效27例，有效3例。操作过程中出现一过性SaO2<90％14例(46.7％)，窦性心动过速25例(83.3％)，伴ST-T改变3例(10％)，剧咳、憋气3例(10％)予追加利多卡因后能耐受操作。30例中无因以上问题终止操作，无大咯血等并发症，无心跳呼吸骤停致临床死亡。
3讨论
肺不张的原因有很多种，如肺部肿瘤、肺部炎症、结核、自发性气胸、异物吸入、胸腹部手术[2]等。很多因素会促使肺不张形成，如支气管内黏痰分泌增加、痰栓形成、自主咳嗽减弱、肺组织顺应性下降和局部肺组织通气不足，发生肺不张的风险因子有吸烟、肥胖、手术麻醉持续时间、胸部及上腹部手术、慢性阻塞性疾病、机械通气和上呼吸道的感染，尤其是重症患者常出现潮气量和肺活量的下降，在功能残气量低于闭合气量时引起小气道闭合、表面活性物质减少和肺泡内气体的重吸收而发生肺不张[3]。由于老年人的免疫功能下降，呼吸道防御功能减退，咳嗽反射减弱，易误吸胃内容物，更易引起肺部感染[4],痰栓堵塞支气管，易引起急性炎性肺不张。文献报道[5]老年性肺不张常见病因中炎症居第2位，占274％。炎性肺不张的治疗除积极抗炎治疗外，更主要是清除气道粘液分泌物、痰栓等气道阻塞物，保持气道通畅。如果气道阻塞不解除，患者又无力排痰，即使应用大剂量的抗生素，亦不能有效控制感染，病情加重，导致呼吸衰竭甚至危及生命。本组30例急性炎性肺不张，经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗术，27例治愈，3例好转，取得显著疗效。
通过实践，我们体会如下：①纤支镜不仅在呼吸系统疾病诊断中发挥重要作用，在呼吸道急诊与监护的应用与治疗中也起着重要作用[6]。②在纤支镜直视下易吸引黏稠分泌物、痰栓和／或坠积物等，可迅速解除阻塞，疏通气道。③反复BAL治疗，可将支气管、肺泡内炎性渗出物通过稀释迅速吸除，注入抗生素可直接作用于局部病灶，病灶内的抗生素浓度之高是全身应用抗生素所远远不能达到的，使抗感染疗程大大缩短。④经纤支镜采样，收集病灶部位的分泌物作细菌培养及药物敏感试验，较咳痰标本作细菌学检查更为准确可靠，为全身用药的选择及下一次灌洗用药提供依据，提高疗效。⑤经1次吸引BAL后肺仍不能复张者，或炎症明显吸收，肺组织部分复张者，可进行第2次，甚至第3次BAL，以利肺脏早期复张。肺复张后仍需拍背，鼓励咳嗽，防止黏稠分泌物再次堵塞支气管。⑥术后应继续吸氧和观察病情变化，并雾化吸入、拍背、鼓励咳嗽，加强支持疗法，在支气管肺泡灌洗吸痰后3天内给予激素治疗，以消除气管黏膜水肿。本组30例患者BAL治疗时有不同程度的咳嗽、憋气和胸闷，但均能耐受。个别在BAL中出现紫绀，提高吸氧浓度后好转，无出血、喉痉挛、心律失常等并发症，我们认为老年急性炎性肺不张患者在抗感染的基础上，行BAL，可迅速畅通气道，加速肺复张，有利于控制感染，是一种安全有效的方法，值得临床积极应用。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(3):134-35
[2]CUIXB，WANGMQ，SATS.PracticalPulmonology[M].Shanghai:ShanghaiScienceandTechnologyPress,1992:260-262
[3]MehrishiS.Isbronchoscopyindicatedinthemanagementofatelectasis[J].JBronchology,2002,9(1):46-51
[4]CHENHZ.PracticalIntemalMedicine[M].Beijing:People’sMedicalPublishingHouse,1997:427
[5]郁小迎,李强,白冲,等.老年性肺不张患者纤维支气管镜检查临床分析[J].第二军医大学学报.2004,25(11)1185
[6]LUOWC.ModernDiseasesofRespiratorySystem[M].Beijing:People’sMedicalPublishingHouse,1997:276-277