朱励民刘芸钱毓贤陆鉴潘成文
（宁波市镇海龙赛医院外一科315200）
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）28-0061-02
随着腔镜手术技术的成熟，现在普外科大多数手术均能用腔镜来完成，腹腔镜手术视野广阔，创伤小，移动操作部位方便，使联合手术变得方便，不像常规手术受手术切口大小及增加创伤限制，从而使部分多部位多器官手术能一次性完成。病人需2次或2次以上手术完成的多种疾病能1次解决，免除了2次手术、2次麻醉的痛苦。笔者统计了近7年来我科和腹腔镜手术有关的联合手术74例，汇报如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
本组74例，男性32例，女性42例，年龄28-78岁，平均48岁，急诊手术31例，择期手术43例。
1.2主要疾病和伴随疾病
上消化道穿孔伴胆囊结石8例，上消化道穿孔伴阑尾炎5例；胆囊结石伴腹股沟疝2例，胆囊结石伴阑尾炎8例，胆囊结石伴肝硬化5例，胆囊结石伴肠粘连4例，胆囊结石伴输尿管结石1例，胆囊结石伴肝囊肿6例，胆囊结石伴卵巢囊肿2例；急性阑尾炎伴胆囊结石7例，急性阑尾炎伴斜疝1例，阑尾炎伴卵巢囊肿1例，阑尾炎伴输卵管积脓3例，阑尾炎伴肠粘连2例；胃间质瘤伴胆囊结石6例；甲状腺腺瘤伴胆囊结石2例；肝硬化巨脾伴胆囊结石1例；肝囊肿伴胆囊结石4例，肝囊肿慢性阑尾炎2例；切口疝伴肠粘连3例；乙状结肠癌伴胆囊结石1例。
1.3手术方法
所有病例均采用气管插管静脉复合麻醉，先完成本次主要疾病手术，再完成伴随疾病手术。甲状腺-胆囊联合手术先行腔镜甲状腺切除，重新铺巾行腹腔镜胆囊切除术。腔镜胆囊、腔镜阑尾、与疝联合联合手术均重新铺巾消毒，更换腔镜器械，妇科疾病请妇科医生上台手术，泌尿科疾病请泌尿科医生上台手术，有的再增加1-2个trocar腹壁戳孔。主要手术和伴随疾病手术方式见表1
2.结果
全组70例手术均在3小时内完成，结肠癌合并胆囊结石，脾切+断流+胆囊，甲状腺+LC，共4例在4小时内完成手术。脾切+断流+胆囊病人术后12小时因腹腔出血开腹手术止血，2例并发肺部感染，均经治疗后好转，痊愈出院。除了上述3例住院时间较长外，其余均在术后6天内出院。
3.讨论
3.1腔镜联合手术的优势
传统的联合手术由于受手术创伤、切口部位、长度及麻醉手术时间过长等多方面限制，一般只能处理相邻的不同病灶。而引入腔镜的联合手术有以下优点：（1）2个均在腹腔镜内的病灶，由于腹腔镜手术视野广，手术器械可在远距离操作，可以不增加腹壁戳孔或增加1-2个腹壁戳孔来完成，未明显增加手术创伤；（2）1次手术解决2个或更多部位病变，避免了分次手术、多次麻醉，降低了疾病的治疗成本和患者所承受的手术风险及2次手术的精神压力；（3）有利于多学科合作。
3.2腔镜联合手术的注意点
腔镜联合手术应以保证患者的安全和获益为原则，和单个手术相比，联合手术必然延长患者手术和麻醉时间，所以术者术前必须充分考虑到病人的承受力。充分做好围手术期处理。（1）主要手术在预期内顺利完成，再考虑第二手术。如果主要手术比较困难完成，手术时间明显延长，可以放弃次要手术术前要和患方充分沟通，取得患方理解。（2）要和术者的实际操作能力相结合，根据术者的实际水平，完成主要手术后，次要手术如用腔镜能快速完成，则可用全腔镜联合手术完成，如有的手术用腔镜手术需时间较多，而常规切口手术时间较短则可用常规手术完成，仍应以病人安全和获益为原则，不要为完成漂亮的腔镜手术而腔镜手术。（3）多脏器病变诊断要基本明确，有手术指征。（4）先完成本次主要手术，再作次要手术。如和无菌原则有矛盾时，也有人提出不宜联合手术[1]。笔者认为如感染不是非常严重，可重新消毒，更换器械再手术。也可完成，但不宜广泛推广。
【参考文献】
[1]刘志远，薛波新，单玉喜等.腹腔镜联合手术的围手术期处理.国际泌尿系统杂志,2013,33(7):460-461.