杨杰刚
（普洱市人民医院泌尿外科云南普洱665000）
【摘要】目的探讨输尿管钬激光碎石术与联合体外碎石治疗嵌顿性上段输尿管结石临床效果。方法收集上段输尿管远端结石患者68例，随机分为研究组和对照组各34例，对照组给予输尿管钬激光碎石术治疗，研究组在对照组前给予体外碎石，观察临床手术一般情况、并发症、结石清除率等。结果研究组手术时间、术中出血量明显高于对照组（P<0.05），住院时间低于对照组（P<0.001），一次性结石清除率及术后1月结石清除率明显高于对照组（P<0.05），并发症及重复治疗率对比，无统计学差异，P>0.05。结论体外冲击碎石联合输尿管钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段远端结石有一定的优越，值得临床推广。
【关键词】体外碎石；输尿管钬激光碎石术；嵌顿性输尿管上段结石
嵌顿性输尿管结石作为危急病变临床并不少见，以往采用开放手术、药物保守或体外冲击碎石治疗，但均存在一定弊端，如开放手术创伤严重；体外碎石成功率低、治疗时间长、痛苦大等【1】。目前，经皮肾镜碎石术，已成为治疗输尿管上段首选方法，经皮肾镜技术难度偏大，费用高，创伤较大，对输尿管上段远端结石有局限性。我院采用联合治疗效果满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料收集我院2012年1月~2014年10月间输尿管上段远端（第三腰椎下缘至骶髂关节上缘）结石，患者68例，发现结石病史半年以上，均经影像学确诊，男49例，女19例，年龄20~53（37.52±16.43）岁，结石长径1.2~2.5（1.76±0.42）cm，左侧46例，右侧22例。所有患者住院时间均为5~7天。全部患者经研究说明且所有患者均愿意参加本研究，并签订知情同意书。排除尿路畸形、肾功能衰竭及恶行肿瘤等患者。随机分为研究组和对照组各34例，两组年龄、性别、住院时间、结石大小等对比，无统计学意义。
1.2方法
1.2.1对照组给予输尿管钬激光碎石治疗。全麻，截石位下将硬质输尿管镜经尿道逆行进入膀胱，以导丝引导下进入输尿管镜，见到结石，用钬激光碎石，留置双J管导尿。
1.2.2研究组给予联合治疗，在对照组治疗前3~5d给予体外冲击碎石，结石均为明显击碎。X线监测结石图像，每次治疗<2500次冲击，治疗后嘱患者多饮水，然后再行输尿管钬激光碎石术，方法同对照组。
1.3观察指标及随访观察两组手术一般情况、并发症及一次性清除率。术后随访1月，每周复查腹部平片，末次随访观察术后1月结石清除率。
1.4疗效评定标准术后次日行复查复查腹部平片，结石长径≤0.3cm为一次清除；末次随访结石长径≥0.3cm则为结石残留【2】。
1.5统计学处理采用SAS9.0统计软件进行分析，手术情况指标以（x(-)±s）表示，t检验，结石清除率、并发症及重复治疗以X2检验，P<0.05为具有统计学意义。
2结果
2.1手术一般情况两组手术一般情况对比。详见表1。
表1两组手术情况对比（x(-)±s）
组别例数手术时间（min）住院时间（d）
研究组3480.16±10.057.26±0.61
对照组3466.51±13.575.23±0.32
t值4.71
P值0.000
2.2术后及随访观察指标对比一次性结石清除率、并发症、术后1月结石清除率及重复治疗对比。详见表2。
表2两组结石清除率、并发症及重复治疗对比[n,(%)]
组别例数一次结石清除并发症术后1月结石清除率结石回至肾脏需重复治疗
研究组3432（94.12）1（2.94）34（100.00）0（0.00）
对照组3425（73.53）3（8.82）28（82.35）3（8.82）
X2值3.900.274.571.39
P值0.0480.6060.0330.238
3讨论
输尿管结石是泌尿科常见病变，约90%以上为肾内结石下行嵌顿，原发性少见[3]。对小结石（长径5~8mm）均可通过药物保守治疗排出，较大结石（长径>1.2mm），嵌顿时间长，以往给予体外碎石后保守治疗，需多次体外碎石，肾绞痛反复发作、血尿等，严重影响患者生活质量，增加患者痛苦。约80%患者保守治疗后无法排出，仍需手术治疗，给患者带来巨大痛苦，增加患者经济负担。
输尿管钬激光碎石为微创治疗法，已成为目前治疗输尿管中下结石首选方法，具有创伤小、出血量少、术后恢复快等诸多优点[4]。输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石有一定局限性，结石易返流至肾盂内，结石残留，治疗失败率，需多次治疗，影响治疗效果。本组结果显示，对照组一次性结石清除率73.53%、术后1月结石清除率为82.35%，与之报道相符，明显低于研究组，P<0.05。其原因多为较大结石长时间嵌顿，炎性肉芽包裹结石影响手术视野或结石质地坚硬，难于击碎，加强冲击强度等，有助于提高碎石成功率，降低并发症。
本组结果还显示，研究组手术时间、术并发症及重复治疗率对比，无统计学差异，P>0.05。可见，联合体外冲击碎石可提高一次性结石清除率、术后1月结石清除率、不增加手术并发症。分析原因：（1）叠加作用。在体外冲击碎石基础上给予钬激光碎石，多次冲击碎石，提高碎石成功率。（2）降低并发症。避免强行单一碎石增加并发症。研究组重复治疗率为0.00%，虽与对照组对比，P>0.05。但笔者认为，本研究例数较少，如扩大研究例数，联合法重复治疗率将明显低于对照组，有待进一步研究。
综上所述，体外冲击碎石联合输尿管钬激光碎石治疗嵌顿性输尿管上段远端结石疗效优于单纯输尿管钬激光碎石术，值得临床进一步研究和推广。
【参考文献】
[1]王刚伟，邢帮荣，吴杰英，等.比较保守治疗或手术对急诊输尿管中下段小结石性肾绞痛的治疗价值[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2014，8（2）：28-31.
[2]朱剑勇，童炎岳，雷樟铭，等.经皮肾镜微创治疗输尿管中段结石效果分析[J].浙江临床医学，2014，16（2）：268-269。
[3]王宁，李义，王加强.上段输尿管结石不同治疗方法的疗效分析[J].中国老年学杂志，2014，34（15）：4367-4368.
[4]刘建平，王永忠，郭文彬，等.腹腔镜与输尿管镜治疗输尿管中下段较大结石的临床疗效比较[J].实用医学杂志，2014，30（16）：2629-2630.