赵君逵陈怡君（福州市鼓楼区医院普外科福建福州350001）
【摘要】目的探讨妊娠期乳腺癌的诊断和治疗。方法回顾性分析1996-2010年我院诊治的5例妊娠期乳腺癌的临床及病理资料。结果妊娠期发病3例、哺乳期发病2例。年龄25～36岁。所有病例均行肿块切除术中快速冰冻病理检查确诊后，行乳腺癌根治术或改良根治术。术后病理报告均为浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移。TMN分期：Ⅱa期1例，Ⅱb期1例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例。所有患者术后均予综合治疗。术后随访有1例患者术后11年仍存活，1例肺转移术后至今3年，余3例均因癌转移死亡。结论妊娠期乳腺癌预后较差的主要原因是延误诊断和平均病期较晚。
【关键词】乳腺癌妊娠期延误诊断预后
【中图分类号】R714.25【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）19-0240-02
妊娠期乳腺癌定义为妊娠期、哺乳期或产后1年内确诊的原发性乳腺癌，是一种特殊类型的乳腺癌。发生率约1‰次妊娠，约占全部妊娠妇女的0.01％～0.03％，占全部乳腺癌的1％～2％[1]。其病因尚不明确，可能与妊娠期的内分泌失调和免疫功能低下有关。由于妊娠期和哺乳期乳腺在激素的作用下可出现生理性肥大，腺组织致密，乳房肿块不易被患者及临床医生发现或重视，从而导致妊娠期乳腺癌早期诊断困难、漏误诊率高、病情进展快、预后较差。目前此病在临床上较少见，1996-2010年我院共诊治5例妊娠期乳腺癌患者，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组5例妊娠期乳腺癌患者年龄25～36岁，中位年龄29岁，均为第一次妊娠。发现于孕14周1例，孕25周1例，孕32周1例，哺乳期2例（产后4个月、产后8个月），均为单侧发病。主要症状4例表现为乳房无痛性肿块，最大8.0cm×6.5cm×6.0cm，最小2.5cm×2.0cm×2.0cm。1例（哺乳期）表现为乳房皮肤红肿增厚、疼痛、皮温升高，因受累面积达乳房1/3以上，由妇产科转外科检查后确诊为炎性乳腺癌。术前4例患者可触及腋窝淋巴结肿大，其中1例部分腋窝淋巴结已融合，并可触及左锁骨上孤立肿大质硬的淋巴结。从发现肿块到确诊时间1～10个月，平均4.8个月。术后病理诊断均为浸润性导管癌，伴腋窝淋巴结转移。受体检测ER（+）、PR（+）1例，ER（-）、PR（+）1例，ER（-）、PR（-）3例。癌基因C-erbB-2（+）1例，C-erbB-2（++）2例。TMN分期：Ⅱa期1例，Ⅱb期1例，Ⅲ期2例，Ⅳ期1例。
1.2术前辅助检查
本组5例患者术前均行B超检查，4例提示乳腺肿块并乳管扩张，腋窝淋巴结肿大。其中2例B超倾向恶性肿瘤，1例（哺乳期）提示实质性肿块并液性暗区，考虑炎症。3例妊娠期患者术前均行穿刺枪（巴德BARD全自动活检穿刺枪MG15～22）穿刺细胞学检查，确诊为恶性肿瘤。2例哺乳期患者术前行钼靶摄片检查，1例提示毛刺样肿块伴钙化，另1例提示乳房皮肤广泛增厚、腺体结构紊乱、密度增高。哺乳期患者行辅助检查前均应排空乳房。
1.3治疗方法
5例患者均行肿块切除术中快速冰冻病理检查确诊。2例妊娠期乳腺癌患者（孕14周、孕25周）选择终止妊娠，2例乳腺癌哺乳期患者选择终止哺乳，此4例行乳腺癌改良根治术。1例妊娠期（孕32周）于孕36周行剖宫分娩后即行乳腺癌根治术。所有患者术后均行6周期FAC（5-氟尿嘧啶、阿霉素、环磷酰胺）或CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶）方案化疗。4例（腋窝淋巴结阳性数≥4个）均于外院行术后放疗。1例ER、PR阳性者予以三苯氧胺内分泌治疗5年。
2随访结果
5例患者随访至2012年10月，无1例失访。Ⅱa期1例，术后11年仍存活。Ⅱb期1例，术后20个月诊断肺转移，至今存活3年。Ⅲ期2例、Ⅳ期1例均在术后3～5年内因肝脏、肺、胸椎等多处癌转移死亡。
3讨论
从本组资料不难看出，妊娠期乳腺癌多见于第一次妊娠，临床上以进行性增大的无痛性肿块为主要表现，就诊时多伴腋窝淋巴结肿大，病理类型多为浸润性导管癌，雌、孕激素受体表达多为阴性。妊娠期乳腺癌的临床诊断往往较困难，有文献报道[2]妊娠期间乳腺癌诊断的延误时间可长达7个月。因妊娠时雌激素、催乳素水平明显升高，肾上腺皮质、生长激素分泌增多，乳房生理性肥大，血运丰富，乳腺腺泡增生、密度增高，乳房坚实、多结节，出现肿块时很难区分是生理性还是病理性结节，故不易早期发现肿瘤，加之产科医生有时忽略对乳房的体检，常导致诊断的延误。流行病学调查结果证实乳腺癌延误诊断3～6个月，其生存率下降，同样理由说明妊娠期乳腺癌的延误诊断必将影响患者的生存率。又因妊娠期乳腺癌患者血液中T淋巴细胞总数下降，机体免疫防御功能减弱，从而有利于肿瘤的生长和扩散，使得瘤体较大及腋窝淋巴结转移，故多数患者就诊时已属中晚期，而肿瘤分期较晚，出现血行和淋巴播散广泛，是患者生存率低的主要因素。Lethaby等报道[3]，妊娠期乳腺癌中60％的瘤体直径﹥5cm，腋窝淋巴结转移率达70％。Nettleton等认为[4]，腋窝淋巴结受累情况是妊娠期乳腺生存最重要的一个预后指标。以往认为妊娠本身刺激了肿瘤的生长，治疗性终止妊娠在妊娠期乳腺癌的治疗中是很重要的一部分。但现有的研究资料表明[5]，妊娠对乳腺癌的发生、发展并无直接作用，妊娠和乳腺癌同时发生可能仅为生物学意义的巧合，缺少流行病学、临床或预后方面的证据表明妊娠或终止妊娠将改变乳腺癌自然病程，故终止妊娠并不能改变妊娠期乳腺癌的预后。
妊娠期乳腺癌预后较差并非肿瘤或妊娠所致，年龄和临床病期配对法研究表明，相同年龄和临床期别的妊娠与非妊娠患者的无瘤生存期和总生存期无显著差异[6]，只是妊娠延误了乳腺癌诊断，使妊娠期乳腺癌发现晚。延误诊断和平均病期较晚是妊娠期乳腺癌预后较差的主要原因，故早期诊断、及时治疗是改善妊娠期乳腺癌预后的关键因素。
参考文献
[1]唐海金.乳腺癌[M].南京：江苏科学技术出版社，2012:478-480.
[2]NavrozoglouI，VrekoussisT，KontostolisE，etal.Breastcancerduringpregnancy:Amini-review[J].EurJSurgOncol，2008，34（8）：837-843.
[3]LethabyAE,ONeillMA,MasonBH,etal.Overallsurvivalfrombreastcancerinwomenpregnantoflactatingatorafterdiagnosis.IntJCancer,1996;67(6)∶751.
[4]NettletonJ,LongJ,KubanD,etal.Breastcancerduringpregnancy:quantifyingtheriskoftreatmentdelay[J].ObstetGynecol,1996;87(3)414.
[5]AzimHAJr,PeccatoriFA.Treatmentofmetastaticbreastcancerduringpregnancy:Weneedtotalk![J].Thebreast,2008,17(4):426-428.
[6]BerryDL,EraultRL,OlmesFA,etal.Managementofbreastcancerduringpregnancyusingastandardizedprotocol[J].JClinOncol,1999,17(3):855-861.