韦力1梁前晖2姚志1周军1*
（1三峡大学第一临床医学院<宜昌市中心人民医院超声科>443003）
（2三峡大学第一临床医学院<宜昌市中心人民医院肿瘤科>443003）
【摘要】目的比较超声引导与传统盲穿法行外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC）的并发症发生率，探讨超声引导下行PICC置管的优势。方法对300例拟实施PICC的患者，根据肘部血管条件分为对照组136例（传统盲穿法）和超声组164例（高频超声实时引导下穿刺），分析比较两组的穿刺成功率、置管成功率及并发症发生率。结果超声组一次穿刺成功率及一次置管成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P均<0.01）。超声组出现并发症24例，对照组57例（P<0.01），两组局部血肿、局部感染、静脉炎及血栓形成发生率的差异均有统计学意义（P均<0.05）。结论超声引导下PICC置管相对于传统盲穿法简便、安全、成功率高，并发症少，值得在临床上推广。
【关键词】超声引导外周静脉穿刺中心静脉置管术并发症
经外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherallyinsertedcentralcatheters,PICC）是被公认为安全、经济、创伤小的一种可靠的静脉输液途径[1,2]，广泛运用于肿瘤科、新生儿科、重症监护室等需要长期静脉输液或者间歇治疗的住院患者[3,4]，尤其适用于肿瘤患者行静脉化疗[5]。本研究比较了超声引导下运用改良塞丁格技术（modifiedSeldingertechnique,MST）与传统盲穿法行PICC置管的并发症发生率，探讨超声引导下行PICC置管的优势。
1资料与方法
1.1一般资料选择我院肿瘤科2010年12月至2011年12月拟实施PICC的住院患者300例，其中乳腺癌72例，肺癌64例，胃癌39例，大肠癌36例，卵巢癌32例，淋巴瘤25例，鼻咽癌22例，肝癌10例。肘部血管条件良好者136例作为对照组（可触摸到肘部浅静脉，且局部无感染、皮肤破损等影响穿刺的因素），采用传统盲穿法置管；肘部血管条件差者164例作为超声组（静脉触摸不清、肥胖、四肢水肿等患者），采用高频超声实时引导下穿刺置管。对照组年龄（46.7±6.8）岁，超声组年龄（47.1±7.2）岁，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2穿刺材料均采用美国巴德公司生产中心静脉导管(套装)，型号为4Fr，导管全长60cm，单腔三向瓣膜式PICC管，穿刺针21G×6.5m。
1.3仪器使用GEV730型、PhilipsiU22型彩色多普勒超声诊断仪，实时线阵高频探头，频率8～10MHz。
1.4操作方法超声组：患者平卧位，上臂外展90°，术前超声常规探查患者上臂动脉及静脉的分布情况，选择肘上位置较浅、内径较宽、通畅没有分支或分支少的贵要静脉、肱静脉或头静脉作为穿刺静脉，确定穿刺点。常规消毒、铺巾。探头外套消毒罩后置于患者上臂，纵切面显示所穿刺静脉，穿刺针紧贴超声探头侧面的正中央以30°～45°角在预先确定的穿刺点穿刺进入皮下，超声实时引导下先将穿刺针缓慢刺入目标静脉的上方，微调穿刺的角度见穿刺针对静脉有明显压迹后，将穿刺针刺入静脉，见针尖进入静脉并见回血后置入导丝，退出穿刺针，对穿刺点局麻后沿导丝置入导管鞘，撤导丝，送入中心静脉导管。送管到达预测长度后，探头分别置于患者颈部及锁骨下，确认导管准确穿过同侧锁骨下静脉，并排除导管异位于颈内静脉、对侧锁骨下静脉或导管卷曲、返折等情况，然后撤出导管鞘，用肝素钠（100U/ml）3ml正压脉冲封管，连接肝素帽，消毒穿刺点，将导管以透明敷料粘贴固定，送放射科行X线检查确定导管走向及尖端位置。对照组：采用传统盲穿法置管。
1.5统计学处理应用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，计量资料用-x±s表示，率的比较采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组穿刺、置管成功率超声组一次穿刺成功161例（98.17%）,二次及二次以上成功3例（1.83%），穿刺失败0例；对照组一次穿刺成功115例（84.56%），二次及二次以上成功13例（9.56%），穿刺失败8例（5.88%）；超声组一次置管成功158例（96.34%），对照组一次置管成功103例（75.74%）；两组一次穿刺成功率、穿刺失败率及一次置管成功率的差异均有统计学意义（P均<0.01）。
2.2两组并发症发生率超声组出现并发症24例，对照组57例，具体见表1。
表1两组患者并发症发生率例（%）
3讨论
对于肿瘤患者，静脉化疗是肿瘤综合治疗不可缺少的重要组成部分，PICC为肿瘤患者连续长期输入化疗药物开辟了一条方便、安全有效的途径，避免了各类刺激性化疗药物渗漏引起的静脉炎及组织坏死，且操作简单，带管时间长，因此肿瘤科需行中长期化疗的患者多选择PICC。以往，对局部血管状况尚可的患者，多采用体外肉眼观察和触摸估计的方法对血管进行粗略评估后穿刺置管，然而水肿、肥胖、老年、反复化疗以及由于长期输液导致肘部血管破坏严重等患者给穿刺带来极大的困难，运用超声引导下行PICC解决了这一难题，已被国际上广泛应用[6,7]。
3.1PICC置管术后并发症分析
3.1.1局部血肿与感染由于90%的血管不是直行，而是呈30°～40°角，传统盲穿法仅凭操作者的经验和手感，常把握不准穿刺的角度及深度，容易穿破血管壁，导致穿刺部位局部血肿。超声可在PICC术前准确评估穿刺静脉，帮助操作者判断穿刺静脉的深度、走行，有效避免穿刺损伤血管壁，提高一次穿刺成功率，减少反复穿刺，降低穿刺部位软组织损伤的几率，从而减少局部血肿形成，本研究显示超声组局部血肿的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与Nichols等[8]研究结果一致。PICC置管局部感染的发生与穿刺部位密切相关，传统盲穿法主要选择肘窝及肘下区域穿刺，而超声引导下穿刺选择肘上区域，该部位相比肘窝及肘下出汗少，且置管后导管对穿刺点的摩擦减少，因此局部感染发生率低。
3.1.2静脉炎与血栓形成机械性静脉炎的发生是由于穿刺、置管过程中穿刺针、导管鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激而引发的血管变态反应[9]。PICC置管术后血栓形成是最危险的并发症，严重者可导致脑栓塞、肺栓塞[10]，因此有效预防、减少肿瘤患者PICC置管术中及术后静脉血栓形成具有重要意义。传统盲穿法只能选择肉眼能观察或触摸到的血管进行穿刺，无法准确的判断穿刺血管的内径、走行是否通畅、有无过多的分支及有无变异、狭窄等情况，也无法判断导管前端遇到的静脉瓣阻挡，当送管困难时，由于反复调整导管位置而增加对血管造成机械性刺激和损伤，引起机械性静脉炎和血栓形成发生率增加。超声引导下PICC置管可选择内径较粗的血管，使血管内膜与导管之间的空间尽可能大，减少机械性摩擦的机会，另外超声引导下PICC置管的一次穿刺成功率和一次置管成功率明显提高，有效减少了对血管的损伤，从而减少静脉炎及血栓形成发生几率，本研究中超声组静脉炎及血栓形成发生率较对照组明显降低（P<0.05），与国外研究[11]结果相似。
3.2超声引导PICC置管的优势
3.2.1准确评估血管PICC置管术前，超声可以准确的评估血管的整体情况，如血管的分布、内径、距体表的深度，有无变异及分支、狭窄等，便于我们选择位置较浅、内径较宽、通畅没有分支或分支少的静脉行穿刺。超声具有重复性好、价廉、可床旁操作等优势，可作为留置PICC病人的常规检查项目，及早发现术后静脉并发症。超声观察静脉血栓形成具有明显优势，可定期观察置管静脉的各项参数如血管内径、管壁内膜及血流动力学等的变化，及时发现是否合并血栓形成、静脉炎等，指导临床尽早给予溶栓、抗凝、热敷、抗炎、撤管等合理治疗及护理措施。
3.2.2实时引导穿刺超声引导可实时、直观的监测整个穿刺过程，帮助操作者把握好穿刺的角度和深度，使穿刺成功率大大提高（本组一次穿刺成功率达98.17%）。当穿刺针尖进入血管腔后，超声可实时、动态观察穿刺针前进的方向，适当减小入针角度后继续进针，避免损伤血管壁。
3.2.3定位导管PICC置管术中，送管到达预测长度后，传统盲穿法无法判断导管的走行及位置，往往进行X线检查后才发现置管失败。超声可实时观察导管的走行，准确判断导管是否在血管腔内发生卷曲或返折，并准确判断导管是否位于颈内静脉或锁骨下静脉，若发现导管异位于颈内静脉或对侧锁骨下静脉，可在超声实时监视下缓慢撤出导管至同侧锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，然后重新送管至正确位置。另外，国外最新研究[12]认为超声心动图是一种判断新生儿PICC置管后导管尖端位置较实用的方法，可以有效避免患儿受到X线辐射伤害。
综上所述，超声引导PICC置管术相对于传统盲穿法并发症少，具有明显的优势及临床应用价值，值得在临床上推广。
参考文献
[1]申琳.B超引导对老年患者外周中心静脉置管的影响[J].临床误诊误治,2011,24(2):85-86.
[2]WeinsteinSM.Plumer’sprinciplesandpracticeofintravenoustherapy[M].8thed.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins,2006:207-208.
[3]HatakeyamaN,HoriT,YamamotoM,etal.Anevaluationofperipherallyinsertedcentralvenouscathetersforchildrenwithcancerrequiringlong-termvenousaccess[J].IntJHematol,2011,94(4):372-377.
[4]MaňásekV,SoumarováR,KociánováI,etal.Venousaccessdevicesinoncology[J].KlinOnkol,2012,25(1):9-16.
[5]DiGiacomoM.Comparisonofthreeperipherally-insertedcentralcatheters:pilotstudy[J].BritishJofNurs,2009,18(1):8-16.
[6]StoneBA.Ultrasoundguidanceforperipheralvenousaccess:asimplifiedseldingertechnique[J].Anesthesiology,2007,106(1):195.
[7]LizSimcock,RCN,BAHons.Nogoingback:advantagesofultrasound-guidedupperarmPICCplacement[J].International&Research,2008,13(4):191-197.
[8]Nichols,Inez,Humphrey,JamesP.Theefficacyofupperarmplacementofperipherallyinsertedcentralcathetersusingbedsideultrasoundandmicrointroducertechnique[J].JournalofInfusionNursing,2008,6(31):165-176.
[9]邢红,贾云.外周中心静脉导管的临床护理常规[M].上海:上海交通大学出版社,2005:33.
[10]BurnsKE,McLarenA.Catheter-relatedrightatrialthrombusandpulmonaryembolism:acasereportandsystematicreviewoftheliterature[J].CanRespirJ,2009,16(5):163-165.
[11]StokowskiG,SteeleD,WilsonD.Theuseofultrasoundtoimprovepracticeandreducecomplicationratesinperipherallyinsertedcentralcatheterinsertions:finalreportofinvestigation[J].JInfusNurs,2009,32(3):145-155.
[12]JainA,McNamaraPJ,NgE,etal.Theuseoftargetedneonatalechocardiographytoconfirmplacementofperipherallyinsertedcentralcathetersinneonates[J].AmJPerinatol,2012,29(2):101-106.