伍美娟刘梅凤(广西医科大学第五附属医院柳州市人民医院肿瘤科广西柳州245001)
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）22-0434-03
【关键词】中心静脉置管并发症预防护理进展
中心静脉置管（centralvenouscatheter，CVC）是经过皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管或经皮外周静脉置入中心静脉导管（PICC）[1]。中心静脉导管技术最早由wernerferssmon1929年报道开始，中心静脉因其管径粗、血流速度快、穿刺成功率高、不受输入液浓度与PH值的限制，输入的液体很快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激等优点，已被广泛应用于临床。其适用于严重的创伤、休克患者的快速大量的补液、输血及给药；某些急重症中度患者的血液透析治疗；中心静脉压监测；慢性病患者的长期补液或肠内营养，尤其为肿瘤患者建立良好的静脉通路，保证了化疗的实施并预防化疗药物对外周静脉的损伤及渗出时对血管周围组织的损伤；心脏骤停患者的复苏与监护；大面积烧伤的补液、给药；其它危重症的抢救[2]。但在中心静脉置管及使用的过程中也存在并发症[3-6]，如导管异位、血栓、感染、导管堵塞、静脉炎、穿刺点渗血渗液、导管滑脱等，这些并发症会对患者造成损害甚至生命危险。所以减少甚至杜绝中心静脉置管并发症的发生是当前研究的重点之一。目前已经很成熟的研究主要通过对置管穿刺技术提高和置管后正确的护理来降低并发症的发生。研究如下：
1导管异位
置管后摄X线胸片示导管尖端不在上腔静脉，而进入颈内静脉等其他血管或心脏即为导管异位，常见的异位部位为颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉等[7]。我国导管末端异位发生率相关报道为6.7%-34.2%[8-9]，导管末端异位的发生增加了中心静脉置管常见并发症的发生率，如：静脉炎、血栓、导管相关性血流感染以及有导管置入过深引起的胸闷、心悸、心率失常等，甚至可造成严重的并发症如：导管误入颈静脉可发生化疗药物至后组脑神经受损，致死性心脏压塞等[10-11]。近年来，国外研究者倾向于导管末端的最适位置应该位于上腔静脉下段与上腔静脉和右心房连接处[12-13]，导管尖端位置正确可以降低中心静脉置管相关并发症的发生，保证用药的安全[14]。目前我国定位中心静脉导管末端的方法还是以X线定位为主[15]，但该方法具有滞后性，对于发生导管异位的患者往往需要再次重新送管，而后再次行X线检查，若出现反复多次导管异位，无疑会增加患者的经济负担，反复操作也会增加感染的风险，增加了患者X线的暴露。Schweickert等[16]应用血管超声技术对300例床边PICC置管患者进行了随机对照试验，结果显示:应用血管超声技术后发生同侧颈内静脉导管异位者(占0.7％)明显低于对照组(占7.9％)。毛燕君等[17]在X线透视下，应用数字减影下血管造影(DSA)技术对13例异位患者进行调整，均获成功，且比床边盲调所需时间显著缩短。但不足之处为费用较昂贵，且患者暴露于X线，有时需其他专业人员辅助。Smith等[18]和冯毕龙等[19]进行了心电图高P波引导PICC定位的研究，发现当导管位于上腔静脉与右心房连接处时，P波的波幅最高．当导管退回至上腔静脉时P波的波幅会下降，当导管进入右心房时，P波的波幅下降甚至会转为负向。该技术只需普通的心电监护仪即可，且操作简单，可由静脉治疗护士独立完成置管操作和定位可于床边一次完成，导管异位也可得到及时调整而不需要移动患者，但不适合于心律失常患者及安装起搏器的患者。
2血栓
2.1正常的血管壁有防止血栓形成的能力，当血管壁受创伤、感染等因素损伤时，生理性抗血栓能力减弱，便可能形成血栓。导管长期置于血管中，对血管壁内皮细胞存在机械性刺激，内皮细胞损伤可释放组织因子，手术和创伤导致因子Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ活化，起到促凝作用[20]。有文献报道导管在留置后的第三天即可在其周围形成纤维隧道，成为血栓形成的基础，纤维蛋白隧道和少量的血栓形成，可无症状。导管置入后，体表创面被血浆、组织蛋白包裹，纤维蛋白在导管表面沉积。细菌可以附着其上，并迅速被生物膜包裹，免受机体吞噬，由此形成血栓[21]。一旦栓子脱落易造成肺、脑栓塞，严重威胁病人的生命。
2.2在同一部位反复穿刺使静脉内膜受到损害易形成血栓[22]且会造成患者的痛苦，提高穿刺技术可以有效降低并发症的发生。Goodwin1989年首次报道了改良赛丁格技术(MST)，也称微插管鞘技术，有效提高PICC的置管成功率，Johonson等[23]报道，运用该技术可以将PICC的置管成功率从78％提高到84％，但该技术相对于传统穿刺方法，护士需要专门培训，穿刺步骤较多，耗时较长，费用更高。Anstett等[24-25]报道了应用超声技术可以使穿刺成功率从盲穿的80％提高到超声下的90％。但操作时护士需要手眼配合，穿刺时护士的眼睛要一直看着显示屏，而不仅仅是患者。PICC护士需要专门的临床培训才能胜任这一操作。StokowskiG等[26-27]报道应用超声引导结合MST技术，PICC置管成功率达到94.6％～98.9％，且减少了置管后并发症，如机械性静脉炎、静脉血栓等的发生。超声引导结合MST进行PICC穿刺技术已在我国逐渐发展起来，相关研究也同样体现了该技术可以提高穿刺成功率、减少组织损伤、静脉炎、血栓等并发症的发生，增加患者的舒适度等[28-30]。
2.3然而，由于患者自身因素如凝血功能障碍及血小板含量较高，血液处于高凝状态或留置导管时间长等因素，也可以发生血栓。方文华等[31]报道了对静脉血栓的预防及血栓的护理，可使患者血栓消失，病情稳定；周海燕[21]报道了一例颈内静脉置管致深静脉血栓，通过按医嘱溶栓及正确的护理之后血栓全部消失。
3感染
中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。病原微生物可来源于营养液及配置过程中的污染，输液管道，穿刺处皮肤或沿管道窦道、裂隙感染等[32]。刘文海等[33]通过1100例中心静脉置管相关性感染（CRS）危险因素的分析，得出CRS是院内菌血症的主要原因，影响感染的主要因素有导管留置时间、导管口径、患者年龄、穿刺次数、行TPN治疗。中心静脉插管时间>7d，导管受污染的危险增加4倍。导管口径大,损伤明显增加，引起CRS的危险远高于普通中心静脉导管。所以导管的导管类型的选择时应根据不同用途掌握如下原则：长期使用、老人、儿童选单腔管为宜；大口径管或多腔管使用时间应控制在7d以内。如操作者同一部位进行中心静脉插管的操作>5次，则与CRS呈明显相关。静脉置管感染也与患者免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，感染越高[34]。胡雁等[35]报道穿刺点感染多为静脉血栓形成的主要影响因素。所以要严格掌握无菌技术[36]，操作前做好患者评估[37]，选择合适的导管、皮肤消毒剂及消毒皮肤的方法，采用合适的敷料贴覆盖导管部位等[36]来降低感染率。
4导管堵塞
导管堵塞是拔除导管致中心静脉置管治疗完成率降低的主要原因[34]，导管堵塞原因主要是导管扭曲、药液进入导管速度较慢（5ml/h或2ml/h），血液易反流入导管，纤维蛋白和药物沉淀导致导管堵塞[38]。合理选择封管液和封管方法可以减少导管内血栓形成[32]。输液结束以0.9％盐水10ml行脉冲式冲管，再用肝素盐水2ml封管。采血、输血后立即以0.9％盐水20ml脉冲式冲管以清除管腔内的残血，再用肝素盐水2ml封管。对不相容液体的冲管要彻底，确保导管的通畅。应指出输注的药物如脂类溶液不适于肝索盐水直接封管时，要采取SASH法即：生理盐水(S)-药物(A)-生理盐水(s)-肝素盐水(H)[34]。如冲洗时感到阻力很大，回抽无血，不能强行推注，以免因压力过大导致导管破裂。一旦发生导管堵塞，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽出血栓，不可硬性向内推注，以免导致血栓栓塞并发症[32]。如因血液反流形成血栓阻塞导管，可采用肝素或尿激酶进行脱鞘内治疗。有报道应用尿激酶处理导管堵塞，成功率可达68%，如脱鞘内治疗失败，应拔管[36]。
也有一些人已经在通过一些管理的手段来达到导管的安全性，比如，王玉民[39]通过严格的交接班、留置时间的定期评估来进行减低并发症的风险管理；沈柳等[40]提出通过让成功患者现身说法和解释导管相关知识的认知干预，加强护患沟通保持良好的护患关系，提高患者的信任度及依从性的心理干预和督促患者遵守中心静脉注意事项，按时进行导管维护的行为干预等方式来减少并发症的发生；段小芳等[38]通过安全使用的认知、操作维护和出院健康等各项安全管理制度的研究来达到安全目的；张玉珍等[34]通过建立置管档案，强化宣教等安全管理来降低并发症的发生；阳继葵[41]通过设计中心静脉导管维护单的设计来减少并发症；梅彩玲[42]等用87例化疗间歇期的带管患者通过出院指导、电话随访、24小时开放维护导管的绿色通道、有问题及时与护士联系的方法来降低并发症的发生。
5小结
中心静脉置管已广泛应用于临床，人们通过提高置管技术、置管后正确护理和一些管理手段来降低并发症的发生，以上这些研究在一定程度上减少了并发症的发生，但只是从医护人员方面着手，健康教育方面也只是通过口头方式宣教，而患者是非专业人员，接受困难，宣教效果不佳。要通过怎样的教育方式，让患者这一非专业人员熟悉和掌握并发症出现的一些早期症状，使患者能更早更及时向医护人员反映，以便医护人员及早处理来降低并发症的发生，有待于我们更进一步探讨。
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