毛明英魏萍吴梅王妍（简阳市人民医院肾内科四川简阳641400）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0022-02
【摘要】目的总结终末期糖尿病肾病(DN)病人在维持血液透析过程中发生低血糖的原因及护理干预措施。方法回顾性分析52例终末期糖尿病肾病病人维持血液透析的临床资料，对其低血糖的发生原因进行分析，对护理干预措施进行总结，对干预效果进行评价。结果本组52例DN病人,干预前2600例次血液透析中发生低血糖反应121例次(4.7%)，干预后2600例次血液透析中发生低血糖反应58例次(2.2%)。结论根据患者血糖情况正确合理使用胰岛素,加强血液透析过程中血糖监测,注重饮食护理、药物调整等干预措施能够有效预防血液透析过程中低血糖的发生。
【关键词】糖尿病肾病血液透析低血糖
糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见的并发症,也是糖尿病患者死亡的主要原因。随着糖尿病发病率的逐渐增加,糖尿病肾病的发病率也在逐年增加，其发病率在西方国家已占终末期肾脏病(ESRD)患者首位,在我国DN也成为仅次于慢性肾小球肾炎的第二位原因,占ESRD的13.5%[1]。血液透析(HD)是终末期DN患者主要的替代疗法之一,DN患者透析并发症常多于非DN患者,其中低血糖是DN患者常见并发症之一。我们对2008年5月—2012年2月因终末期DN在我院行HD患者发生低血糖相关资料进行分析,提出干预措施,并对护理干预前后低血糖发生率进行对比，以便提高血液净化护理人员对DN在透析过程中出现低血糖反应的认识水平和处理能力。
1临床资料
1.1一般资料选择上述时期在我院行HD的DN患者52例,男30例,女22例，年龄22～78(55.6±6.2)岁,60岁以上17例。51例为2型糖尿病患者,1例为1型糖尿病患者，均进行规律性HD半年以上。
1.2方法
1.2.1透析方法血液透析采用GambroAK-200S透析机及GambroAK-200UltraS血液滤过机；水机为GambroCWP100WRO114；选用聚砜膜中空纤维透析器，面积1.4～1.7m2；血管通路为动-静脉内瘘或带涤纶套永久性导管；血流量200～300mL/min；透析液流量500mL/min；透析时间每周2～3次，每次3～4h；抗凝方法为普通肝素或低分子肝素钙。
1.2.2护理干预按照自身对照法，前3个月未进行护理干预,共计透析2600例次：在透析日予DN常规治疗,诺和灵R(或优泌林R)6～20IU控制血糖,饮食按照三餐1/5,2/5,2/5分配,采用海诺德无糖透析液,HD期间不进任何食物。后3个月进行护理干预,共计透析2600例次，透析当餐前停用胰岛素，透析当日饮食按照早餐2/5,午餐1/5,晚餐2/5。餐后1h开始HD,透析2～2.5h进食无糖饼干,选用含糖桶装无菌透析液,配制方法为：在透析前30min,在无糖透析液中放入葡萄糖粉100mg，振荡5～10min，使葡萄糖充分溶解，浓度约为5.5mmol/L,接近生理浓度。分别于HD后当时、半小时、1小时、2小时采血监测血糖。所有患者透析间期均按DN治疗常规执行，均使用胰岛素控制血糖。
1.3血糖监测应用快速血糖测定仪(美国Roche公司生产的ADVANTAGE),所有患者低血糖反应均符合whipple三联征低血糖诊断标准[2]。
1.4统计学处理统计数据录入SPSS11.5统计软件进行处理,计数资料采用x2检验。
2结果
护理干预前后血液透析中不同时段低血糖发生率情况
3讨论
3.1低血糖的原因
3.1.1使用无糖透析液在使用无糖透析液时,血液中血糖浓度较透析液中血糖浓度高，Jackson等报道指出,使用无糖透析液行血液透析时,血液中的葡萄糖可通过透析膜向透析液弥散,每小时丢失葡萄糖约5.5g。因此，无糖透析液是HD治疗过程中发生低血糖的主要原因。本组干预前应用无糖透析液，有121例次发生低血糖,干预后仅有58例次发生低血糖。但是，为什么非糖尿病患者在使用无糖透析液时很少发生低血糖呢？这是因为非DN患者肝脏的糖原分解和糖异生功能强大,当因为弥散后出现血糖降低时，能够及时产生葡萄糖予以补充。然而，DN患者血糖调节能力降低,糖异生能力降低，血糖不能及时产生。有研究显示,在透析前30min临时在透析液中加入葡萄糖,使透析液的糖浓度达到100mg/dL,则透析中不同时段低血糖发生率显著低于使用无糖透析液时[3]。
3.1.2ESRD患者体内尿素、甲基胍和多胺等毒素积聚，加之合并酸中毒、贫血等原因,患者通常存在不同程度的食欲下降,再加上DN患者严格糖尿病饮食,糖摄入过低,热量摄入不足,造成透析中发生低血糖。
3.1.3经过透析后胰岛素受体活性增强,使机体对胰岛素的反应性增强，从而改善了胰岛素的抵抗。现在认为尿毒症患者体内的毒素物质在胰岛素拮抗的发生中也起着重要作用，当血液透析时，随着体内毒素水平下降，胰岛素拮抗作用减轻，更加容易出现低血糖。
3.1.4少数患者运动量增量,或存在发热等其他使糖利用增加的原因，但是DN患者肝糖原贮备能力低下,无法满足糖增加的需求。
3.1.5胰岛素灭活减少或使用过多。
3.2干预措施
3.2.1饮食指导，控制血糖水平血糖的波动是糖尿病肾病患者一项危险因素，对行血液透析的糖尿病肾病患者尤要密切监测血糖情况，观察有无低血糖反应发生。透析中心医务人员要指导患者定量、定时进餐，在透析过程中准备牛奶、无糖饼干等相关食品，以备急用。透析当日三餐热量调整为早餐2/5,午餐1/5,晚餐2/5分配,以增加透析前当餐的能量摄入，提高血糖水平，以便葡萄糖由血糖向透析液弥散后仍然有足够的血糖水平，保证机体能量供应。在透析2h左右进食少许蛋白质及碳水化合物,以补充透析中葡萄糖的消耗。
3.2.2透析治疗的护理透析时严密观察患者的生命体征、面色、皮肤及神志变化。对于透析时频发低血糖的患者，采取有糖透析液，预防低血糖的发生。透析前护士详细了解患者的饮食情况、胰岛素注射情况，禁止空腹透析。透析2h后给予适量的饮食补充。若透析时监测血糖偏低≤3.0mmol或出现低血糖症状时，立即静推50%葡萄糖40～60ml，调整血流量，酌情减速，必要时停止透析。
3.2.3强化健康教育，加强心理护理糖尿病肾病患者多有不同程度的心脏、脑、眼底及血管等并发症，加之长期血液透析及药物治疗，花费重大，给家庭带来了沉重的经济负担及心理压力。在治疗中，为患者提供固定的透析环境，经常与患者及家人沟通，告知患者近况及应注意事项，让透析患者觉得被社会重视，增加其回归社会的信心及勇气。
3.2.4正确合理地使用胰岛素DN病人一般均需要使用胰岛素控制血糖。而众多原因导致透析过程中血糖水平降低、胰岛素抵抗减弱，出现低血糖反应。为了更好使用胰岛素，我们中心作了如下护理干预措施：在透析当餐前停用胰岛素；提醒病人使用胰岛素的注意事项及胰岛素的副作用；告知病人血液透析对其血糖及胰岛素使用的影响；培训患者及家属在不同部位交替注射胰岛素，以增加疗效，减少胰岛素用量，减轻体内蓄积。
透析中低血糖的发生，无疑对患者生命健康造成重要的威胁，因此，降低糖尿病肾病患者透析治疗过程中低血糖发生率，是血液透析医务人员的责任。通过调整透析液配方和饮食，调整胰岛素使用方法、剂量，对患者实行健康宣教，在透析治疗过程中严密监测血糖变化情况，及时采取措施，大大降低了DN透析中低血糖的发生率，提高了整个糖尿病患者的透析质量及生活水平。
参考文献
[1]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京:北京科学技术出版社,2002,391,444.
[2]许曼音.糖尿病学[M].上海：上海科学技术出版社,2003：413-417.
[3]崔恩凤,古常红,秦晶,等.糖尿病肾病血液透析治疗中并发低血糖三例报告[J].中国血液净化,2003,2(7)：405.