孙云飞(黑龙江省森工总医院<黑龙江省红十字医院>150000）
【摘要】目的讨论急性心肌梗死的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论入住监护病房，卧床休息，吸氧，心电监护连续监测心率、心律、血压和血氧饱和度，监测心电图变化，密切观察心律、心率、血压、呼吸、胸痛和一般情况。建立静脉通道，清淡的流质或半流质饮食，防止便秘。卧床休息时间应根据病情决定，对无并发症及血流动力学稳定者，可卧床休息1-3天，对病情不稳定、有并发症的患者应适当延长卧床时间。
【关键词】急性心肌梗死治疗
(一)院前救治
对于急性心肌梗死患者院前及时诊治可提高患者存活率，降低死亡率及改善患者预后，所以对于心肌梗死相关知识的普及，18导联心电图的记录，心肌梗死的早期及时准确的诊断，规范、必要和合理的急诊治疗，缩短就诊时间早期溶栓非常重要。
(二)一般治疗
入住监护病房，卧床休息，吸氧，心电监护连续监测心率、心律、血压和血氧饱和度，监测心电图变化，密切观察心律、心率、血压、呼吸、胸痛和一般情况。建立静脉通道，清淡的流质或半流质饮食，防止便秘。卧床休息时间应根据病情决定，对无并发症及血流动力学稳定者，可卧床休息1-3天，对病情不稳定、有并发症的患者应适当延长卧床时间。
(三)止痛治疗
1.止痛剂对心肌梗死患者，有效的止痛治疗可稳定患者情绪，降低心肌耗氧量，避免诱发心律失常。常用吗啡3mg，静脉注射，每5-10分钟可以重复使用，总量不超过15mg，使用中注意检测血压和呼吸频率。也可以应用哌替啶，50-100mg肌肉注射。
2.硝酸酯类药物减少静脉回心血量，降低心脏前负荷，扩张动脉使周围血管阻力降低，心脏后负荷降低，而使心肌耗氧减少。通过扩张冠状动脉，扩张侧支血管，心肌血流增加，解除冠状动脉痉挛，而增加心肌供氧。常用药物有硝酸甘油、5-单硝酸山梨酯、硝酸异山梨醇酯。硝酸甘油从5-10μg/min开始，静脉泵入或滴注，逐步增加剂量至胸痛缓解或收缩压降低达10mmHg，高血压患者动脉收缩压降低30mmHg，持续应用24-48小时改为口服制剂。使用过程中观察血压、心率，如收缩压≤90mmHg或心率过快，应减慢滴速或停止使用。对于心肌梗死伴低血压即收缩压≤90mmHg，或心动过速即心率大于100次/min，则禁忌使用此类药物。下壁心肌梗死、右室梗死的患者慎用。
3.β受体阻滞剂它可降低血压，减慢心率而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，减小梗死面积，降低病死率。可静脉注射，继而口服。药物有美托洛尔25-50mg，2-3次/d，阿替洛尔6.25-25mg，2次/d等，用药宜从小剂量开始，逐步增加剂量，及早使用。未控制的心力衰竭、房室传导阻滞、低血压、心动过缓及慢性阻塞性肺病者禁忌使用。
4.其他立即口服(嚼服更好)阿司匹林150-300mg。注意保持水电、酸碱平衡。
(四)梗死血管的再灌注治疗
1.直接FFCA如具有完备的导管室和相应设备，操作熟练经验丰富的医生以及能达到相关的标准进行PTCA的，可考虑直接PTCA作为急性心肌梗死的优选治疗方法。其适应证是在发病6-12小时以内或超过12小时，有症状或静脉溶栓有禁忌证；梗死相关动脉严重狭窄；S-T段抬高和新出现左束支传导阻滞等；若证实血管腔内有大量血栓时，可同时进行冠状动脉内溶栓。
2.静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗可再通血管、缩小梗死面积、改善心功能及预后。心肌梗死后6-12小时内应进行溶栓治疗，同时必需掌握溶栓适应证与禁忌证，如有心肌梗死进一步扩大或再次心肌梗死的表现，即使超过12小时，也应溶栓治疗。
溶栓适应证：①有心梗的症状，心电图显示两个或两个以上相邻导联S-T段抬高≥0.1mV；②发病时间不超过12小时；③年龄小于75岁；④左束支传导阻滞(影响S-T段分析)及临床怀疑是急性心肌梗死；
溶栓禁忌证：①曾发生脑出血或过去1年内发生过脑血管事件或缺血性脑卒中；②近期(2-4周)有活动性内脏出血；③颅内肿瘤；④怀疑主动脉夹层动脉瘤；⑤服用治疗量的抗凝剂[国际标准化比率(INR>2-3)]，有出血倾向；⑥严重而未控制的高血压(超过180/110mmHg)或患者有长期慢性严重高血压病史；⑦近期发生过创伤，包括2-4周内发生过颅外伤、长时间的心肺复苏术(10分钟以上)或创伤性心肺复苏；在过去3周内进行过大手术；⑧近期(2周内)在不能进行压迫止血的部位进行大血管穿刺；⑨需要应用链激酶的患者，以前使用过链激酶(5天-2年内)或曾出现过敏反应者，不能再使用链激酶；⑩活动性消化性溃疡患者；妊娠妇女；感染性心内膜炎；肝肾功能不全。
溶栓药物有：
①尿激酶：15×105u静脉滴注，0.5小时内滴完，12小时后应用低分子肝素皮下注射，每12小时1次。
②链激酶或重组链激酶：15×105u，静脉滴注，应在0.5-1小时内滴注完毕。用链激酶前应予地塞米松5mg，静脉滴注。12小时后用低分子肝素皮下注射，每日2次。
③重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)：国外常规给药：首先15mg，静脉推注；然后在0.5小时内静脉滴注50mg；继续给予35mg，1小时内静脉滴注，在2小时内给完；总量为100mg。国内用法是8mg静脉推注；然后在90分钟内再静脉滴注42mg；总量50mg，配合肝素静脉应用。
(五)药物治疗
1.抗凝治疗肝素能抑制凝血酶的产生和活性，发挥抗凝作用，而预防血栓形成。作为溶栓的辅助治疗，一般在溶栓后4-6小时开始，可使用普通肝素先静脉推注5000U，继而每小时静脉滴注1000U，每4-6小时测定1次APTF(激活的部分凝血活酶时间)或ACT(活化的凝血时间)，然后根据保持凝血时间为正常的2倍来调整药量。一般应用2-3天，以后改用皮下注射7500u，每12小时1次，连用2-3天。也可用低分子肝素代替。
2.抗血小板治疗为了抑制血栓形成中血小板的活化，抗血小板治疗成为必须治疗，AMI患者立即服用阿司匹林150-300mg，3天后减量50-150mg维持，并长期服用。抗血小板药物还包括噻氯匹定250mg，27欠/d，1-2周后改为1次/d。氯吡格雷首剂量300mg，以后75mg/d，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，xemilofiban，5-20mg，2次/d。
3.硝酸酯类药物可降低心脏前后负荷，减小心室容量，降低心肌氧耗，增加心肌供氧，使梗死面积缩小，预防心室重塑。常用硝酸甘油静脉注射，开始时5-10μg/min，逐步增加剂量，每5-10分钟增加5-10μg，直至达到有效的剂量，用药中观察血压和心率变化，应用时间1-2天。静脉应用后使用口服制剂硝酸异山梨酯，10-20mg，3-4次/d，或5-单硝山梨醇酯，20-40mg，2次/d。
4.β受体阻滞剂可降低心率、抑制心肌收缩力、降低心肌耗氧量，纠正心肌氧供需求失衡而发挥有益作用。无禁忌时常规用药并长期使用。常用美托洛尔，25-50mg，2-3次/d；阿替洛尔6.25-25mg，2次/d。用药原则是从小剂量开始，逐步增加剂量，剂量个体化。
5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可抑制心肌重塑、改善心功能、防治心力衰竭。24小时内，溶栓完成后血压稳定(收缩压超过100mmHg)宜早期应用并从小剂量开始如卡托普利6.25mg开始，根据病情加量至12.5-25mg，2-3次/d。如无并发症和心功能障碍，使用4-6周可停用。如有心力衰竭，则长期使用。注意ACEI制剂的禁忌证。
6.钙通道阻滞剂由于其未显示出对AMI患者的有益作用，因此不宜使用。
7.镁制剂它的使用仅在低镁、低钾及尖端扭转室速时给予补充。不主张常规补镁治疗。
8.HMG-CoA还原酶抑制剂循征医学证实，早期应用使患者受益，降低病死率，故目前主张早期应用他汀类药物，根据情况选用相应的药物，如阿托伐他汀10mg，1次/d。
9.其他葡萄糖-胰岛素-钾溶液(GIK)，视病情酌情使用。早期应用是可行的，但最终结论需要大规模临床试验结果来证实。
参考文献
[1]中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓治疗法参考方案[J].中华心血管杂志，1993，24(5)：328.
[2]倪廷枢.急性心肌梗塞15例临床分析[J].第三军医大学学报,1981年02期.